INSTRUMEN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES

Nama Fasyankes : RS/ Puskesmas/ Klinik/ …………………………………

Alamat :
Status : Pemerintah/ Swasta/ TNI/ POLRI
Penanggun Jawab : ………………………………………………………………
Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………

No. Variabel Hasil Keterangan

A Kebijakan/ Komitmen
Adanya komitmen pimpinan
a. Adanya SK
b. Instruksi Pimpinan
c. Komitmen tidak tertulis/ lisan
B Pembentukan Tim
a. Adanya Tim yang Legal
b. Adanya Tim tetapi tidak dilegalkan
c. Tidak ada tim
C Assesment/ Inventarisasi Alkes
Dilakukan inventarisasi Alkes
a. Terdapat data jumlah Alkes
seluruhnya
b. Terdapat data Alkes yang
bermerkuri
c. Rencana penempatan/
penyimpanan sementara
d. Terdapat tempat khusus untuk
alkes bermerkuri
e. Terdapat rencana tahapan
penggantian
f. Ada tidaknya mekanisme
penghapusan
g. Berita acara penghapusan
ketersediaan TPS khusus untuk
alkes bermerkuri
D Penggunaaan Alkes dan dental
amalgam bermerkuri
a. Termometer bermerkuri/air
raksa
1. Jumlah yang masih
digunakan:
2. Jumlah yang tidak
berfungsi/ rusak
b. Tensimeter bermerkuri/air
raksa
1. Jumlah yang masih
digunakan:
2. Jumlah yang tidak
berfungsi/ rusak
c. Dental amalgam
bermerkuri/air raksa
1. Jumlah yang masih
digunakan:
2. Jumlah yang tidak
berfungsi/ rusak