Anda di halaman 1dari 48

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS


INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) POST SC DI RUANGAN CEMPAKA RSUD
Dr. DORIS SILVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :
WIRA WIJAYA
2019.NS.B.07.034

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM NERS ANGKATAN VI
TAHUN 2020
LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh :


Nama : Wira Wijaya
Nim : 2019.NS.B.07.034
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.I Dengan Diagnosa Medis Infeksi Luka
Operasi (ILO) Post SC di Ruangan Cempaka RSUD dr. Doris Silvanus
Palangka Raya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk


menyelesaikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas pada Program
Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Perseptor Akademik Perseptor Lahan

Ayu Puspita, Ners.,M.Kep Lidya Amiani, S.Kep,.Ners

Mengetahui
Ketua Program Studi Ners

ii
iii
iv
LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh :


Nama : Wira Wijaya
Nim : 2019.NS.B.07.034
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.I Dengan Diagnosa Medis Infeksi Luka
Operasi (ILO) Post SC di Ruangan Cempaka RSUD dr. Doris Silvanus
Palangka Raya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk


menyelesaikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas pada Program
Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Perseptor Akademik Perseptor Lahan

Ayu Puspita, Ners.,M.Kep Lidya Amiani, S.Kep,.Ners

i
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL DEPAN
LEMBAR PERSETUJUAN..................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................
ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................
iii
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................
1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................
2
1.3 Tujuan Penulisan............................................................................................
2
1.3.1 Tujuan Umum.................................................................................................
2
1.3.2 Tujuan Khusus................................................................................................
2
1.4 Manfaat Penulisan.........................................................................................
2
1.4.1 Teoritis............................................................................................................
2
1.4.2 Praktis.............................................................................................................
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................
4
2.1 Konsep Dasar ILO..........................................................................................
4
2.1.1 Definisi ILO...................................................................................................
4
2.1.2 Tanda-tanda Infeksi........................................................................................
4
2.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi luka operasi............................................
5
2.1.4 Patofisiologi....................................................................................................
6
2.1.5 Prinsip Pencegahan ILO.................................................................................
9
2.1.6 Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka..................................
9
2.2 Komplikasi ILO..............................................................................................
11
BAB 3 MANAJEMEN KEPERAWATAN..........................................................
15
3.1 Pengkajian......................................................................................................
15
3.1.1 Identitas atau biodata klien.............................................................................
15
3.1.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................................
17

iii
iv

3.1.3 Intervensi Keperawatan..................................................................................


18
3.1.4 Implementasi Keperawatan............................................................................
19
3.1.5 Evaluasi..........................................................................................................
19
BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................
20
4.1 Pengkajian......................................................................................................
20
4.1.1 Identitas Klien................................................................................................
20
4.1.2 Identitas Suami...............................................................................................
20
4.2 Status Kesehatan.............................................................................................
20
4.3 Pengobatan.....................................................................................................
27
4.4 Analisis data...................................................................................................
28
4.5 Prioritas Masalah............................................................................................
29
4.6 Rencana Keperawatan....................................................................................
30
4.7 Implementasi dan Evaluasi.............................................................................
32
4.8 Catatan Perkembangan...................................................................................
34
BAB 5 KESMPULAN DAN SARAN..................................................................
37
5.1 Kesimpulan.....................................................................................................
37
5.2 Saran..............................................................................................................
37
DAFTAR PUSTAKA
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Infeksi Luka Operasi atau Surgical site infeksion (SSI) adalah infeksi pada
tempat operasi merupakan salah satu komplikasi utama operasi yang meningkatkan
morbiditas dan biaya perawatan penderita di rumah sakit, bahkan meningkatkan
mortalitas penderita. Angka kejadian SSI pada suatu institusi penyedia pelayanan
kesehatan mencerminkan kualitas pelayanan institusi tersebut.SSI di Amerika Serikat
merupakan penyebab utama angka kesakitan pasien setelah menjalani operasi. SSI
merupakan angka kejadian tersering infeksi nosokomial, meliputi 38% dari seluruh
infeksi nosokomial.
Menurut laporan dari National Nosocomial Infection Surveilance (NNIS),
pada tahun 1986–1996 didapati data SSI sebesar 2,6% dari seluruh proses operasi
yang dilaporkan oleh berbagai rumah sakit. Survey oleh WHO menunjukkan bahwa
tingkat internasional SSI berkisar 5 sampai 34%. SSI di United Kingdom sekitar
10%, dan biaya Kesehatan Nasional untuk menangani SSI sekitar 1 juta pound (1,8
juta dollar) per tahun. Lama rawat inap meningkat 7–10 hari dan biaya meningkat
sekitar 20%. SSI tidak hanya berkaitan dengan morbiditas akan tetapi juga mortalitas.
Sekitar 77% dari kematian pasien bedah berhubungan dengan infeksi luka operasi
(SSI). Angka kejadian yang sesungguhnya diperkirakan dapat lebih besar daripada
angka yang dilaporkan.
Kartadinata (2007) melaporkan bahwa angka kejadian infeksi luka operasi
pada kasus bedah digestif selama bulan januari dan Februari 2007 adalah sebesar
15% (125 pasien). Simanjuntak S (2007) melaporkan bahwa angka SSI pada operasi
herniorafi elektif dengan pemasangan mesh tahun 2006 berkisar 4,2%.4
Pusponegoro-Mozart (1996) melaporkan angka kejadian infeksi luka operasi sebesar
12% untuk operasi akut abdomen bersih dan bersih tercemar. Iswarsigit 1997
melaporkan angka kejadian infeksi luka operasi sebesar 7,6% pada pemakaian benang
kemasan kaset. Angka tersebut menunjukkan prevalensi SSI pada pasien yang
dioperasi terencana maupun gawat darurat. Frekuensi operasi laparotomi di seluruh
dunia baik elektif maupun emergensi cukup tinggi; di Rumah Sakit ST Anna
(Republik Ceko) dilaporkan dalam kurun waktu 1 tahun, yaitu 1998-1999 dilakukan
910 operasi elektif.7 Rumah Sakit Nasional Chen Kung University Hospital, Taiwan
mencatat sebanyak 340 operasi laparotomi elektif selama periode Oktober 1993
sampai Agustus 1996, dengan mortality rate 6,8%.8 Selama periode Oktober 1998
sampai dengan januari 1999 di WRH, Pokhara, dilaporkan telah dilakukan laparotomi

1
2

emergensi terhadap 71 pasien dengan mortality rate 4,2% dan lama rawatan rata-rata
(Length Of Stay/LOS) 7,6 hari.9 Sedangkan data di dalam negeri di Rumah
Sakit Dr. Sarjito Yogyakarta dilakukan sebanyak 82 operasi laparotomi emergensi
oleh karena trauma abdomen dengan tingkat mortalitas 18,3% dan rata-rata Length
Of Stay (LOS) 15,96 hari.10 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
didapatkan data dari Juli–Desember 2004 dilakukan operasi laparotomi emergensi
terhadap 83 orang penderita, dengan jumlah penderita yang meninggal sebanyak 9
orang (10,84%), dan dari 43 orang yang diteliti didapatkan komplikasi berupa infeksi
luka operasi 19 orang (44,19%).
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi Surgical Site Infection (SSI) antara lain
adalah Sifat operasi (derajat kontaminasi operasi), Nilai ASA(American Society of
Anesthesiologists), komorbiditas DM (diabetes melitus), suhu praoperasi, jumlah
lekosit, dan lama operasi. Tahun1 964 National Research Council memperkenalkan
empat kategori derajat kontaminasi tempat operasi yang kemudian dipopulerkan oleh
American College of Surgeon. Dimana makin tinggi derajat kontaminasi angka
kejadian Surgical site infection makin tinggi. Kandungan oksigen yang rendah pada
jaringan yang mati merupakan alasan yang baik untuk kolonisasi kuman yang
merupakan kunci dari patofisiologi

1.2 Rumusan Masalah


Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada Studi Kasus ini
adalah “apa saja pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.I dengan ILO mulai dari
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi sampai dengan evaluasi keperawatan
?”.

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Tujuan Umum.
Mahasiswa mampu mendiskripsikan Asuhan Keperawatan ILO proses
keperawatan dari tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
1.3.2 Tujuan Khusus.
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Ny. I diagnosa Medis Infeksi
Luka Operasi (ILO) Post SC
2) Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa dan memprioritaskan masalah Ny. I
diagnosa Medis Infeksi Luka Operasi (ILO) Post SC
3) Mahasiswa mampu membuat perencanaan tindakan asuhan keperawatan Ny.I
diagnosa Medis Infeksi Luka Operasi (ILO) Post SC
3

4) Mahasiswa mampu melaksanakan rencana asuhan keperawatan Ny. I dengan


diagnosa Medis Infeksi Luka Operasi (ILO) Post SC
5) Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan Ny. I
diagnosa Medis Infeksi Luka Operasi (ILO) Post SC

1.4 Manfaat Penulisan


1.4.1 Teoritis
Meningkatkan ilmu pengetahuan dan pengalaman dalam pemberian asuhan
keperawatan Ny. I dengan diagnosa Medis Infeksi Luka Operasi (ILO) Post SC,
menambah ketrampilan atau kemampuan mahasiswa dalam menerapakan asuhan
keperawatan Ny. I diagnosa Medis Infeksi Luka Operasi (ILO) Post SC
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Bagi Pengembangan Ilmu Keperawatan
Memberikan masukan untuk pengembangan ilmu keperawatan terutama di
bidang keperawatan agar dapat lebih berkembang sesuai dengan perkembangan
jaman dan masyarakat.
1.4.2.2 Bagi Mahasiswa
Memberikan masukan untuk perkembangan ilmu pengetahuan terutama di
bidang keperawatan agar dapat lebih berkembang sesuai dengan perkembangan
jaman dan masyarakat.
1.4.2.3 Bagi Wahana Praktik
Memberikan informasi yang berguna dalam meningkatkan pengetahuan
tentang berbagai masalah yang terjadi lahan praktik terutama masalah penyakit Ny. I
dengan diagnosa medis Infeksi Luka Operasi (ILO) Post SC pada klien kelolaan agar
dapat terselesaikan dengan baik.
1.4.2.4 Bagi Institusi Pendidikan (Akademik)
Digunakan sebagai acuan bagi peneliti selanjutnya dan dapat memberikan
kontribusi bagi perkembangan ilmu keperawatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar ILO


2.1.1 Definisi ILO
Infeksi adalah proses invasif oleh mikroorganisme dan berpoliferasi di dalam
tubuh yang menyebabkan sakit (Potter & Perry, 2005). Dalam Kamus Keperawatan
disebutkan bahwa infeksi adalah invasi dan multiplikasi mikroorganisme dalam
jaringan tubuh, khususnya yang menimbulkan cedera seluler setempat akibat
metabolisme kompetitif, toksin, replikasi intraseluler atau reaksi antigen-antibodi.
Munculnya infeksi dipengaruhi oleh beberapa faktor yang saling berkaitan dalam
rantai infeksi. Adanya patogen tidak berarti bahwa infeksi akan terjadi.
2.1.2 Tanda-Tanda Infeksi
1.4.2.5 Calor (Panas)
Daerah peradangan pada kulit menjadi lebih panas dari sekelilingnya, sebab
terdapat lebih banyak darah yang disalurkan ke area terkena infeksi/ fenomena panas
lokal karena jaringan-jaringan tersebut sudah mempunyai suhu inti dan hiperemia
lokal tidak menimbulkan perubahan.

1.4.2.6 Dolor (rasa sakit)


Dolor dapat ditimbulkan oleh perubahan PH lokal atau konsentrasi lokal ion-
ion tertentu dapat merangsang ujung saraf. pengeluaran zat kimia tertentu seperti
histamin atau zat kimia bioaktif lainnya dapat merangsang saraf nyeri, selain itu
pembengkakan jaringan yang meradang mengakibatkan peningkatan tekanan lokal
dan menimbulkan rasa sakit.

1.4.2.7 Rubor (Kemerahan)


Merupakan hal pertama yang terlihat didaerah yang mengalami peradangan.
Waktu reaksi peradangan mulai timbul maka arteriol yang mensuplai daerah tersebut
melebar, dengan demikian lebih banyak darah yang mengalir kedalam mikro sirkulasi
lokal. Kapiler-kapiler yang sebelumnya kosong atau sebagian saja meregang, dengan
cepat penuh terisi darah. Keadaan ini yang dinamakan hiperemia atau kongesti.

1.4.2.8 Tumor (pembengkakan)


Pembengkakan ditimbulkan oleh karena pengiriman cairan dan sel-sel dari
sirkulasi darah kejaringan interstisial. Campuran cairan dan sel yang tertimbun di
daerah peradangan disebut eksudat.

4
5

2.1.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Infeksi Luka Operasi


Menurut Delay, 2005 faktor-faktor yang mempengaruhi infeksi luka operasi adalah :

2.1.3.1 Enviroment
Lamanya waktu tunggu pre operasi di rumah sakit
 Menurut Haley dalam Iwan 2008 mengatakan bahwa bertambah lama perawatan
sebelum operasi akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi nosokomial dimana
perawatan lebih dari 7 hari pre operasi akan meningkatkan kejadian infeksi pasca
bedah dan kejadian tertinggi didapat pada lama perawatan 7 - 13 hari (dikutip
oleh Hadibrata, 1989 : 17). Hasil penelitian infection rate kira-kira 2 kali lebih
besar setelah dirawat 2 minggu dan 3 kali lebih besar setelah dirawat selama 3
minggu dibandingkan bila dirawat 1-3 hari sebelum operasi. Lamanya operasi
mempengaruhi resiko terkena infeksinosokomial, semakin lama waktu operasi
makin tinggi resiko terjadinya infeksi nosokomial.
 Menurut Iwan 2008, lingkungan rumah sakit adalah reservoir mikroorganisme
dan merupakan salah satu sumber infeksi. Resiko peningkatan infeksi terjadi pada
waktu rawat yang panjang. Hasil penelitian infection rate kira-kira 2 kali lebih
besar setelah dirawat 2 minggu dan 3 kali lebih besar setelah dirawat 3 minggu
dibandingkan dirawat 1-3 hari sebelum operasi. Menurut Cruse dan Foord
terdapat hubungan antara lama hospitalisasi sebelum operasi dengan insiden
infeksi luka operasi. Angka infeksi mencapai 1,2 % pada klien yang dirawat 1
hari, 2,1 % pada klien yang dirawat 1 minggu, dan 3,4 % pada klien yang dirawat
2 minggu (Malangoni, 1997 : 142).

2.1.3.2 Teknik septik antiseptik


 Menurut Iwan 2008, transmisi penyakit melalui tangan dapat diminimalisasi
dengan menjaga higiene dari tangan. Selain itu, penggunaan sarung tangan sangat
dianjurkan bila akan melakukan tindakan atau pemeriksaan pada pasien dengan
penyakit-penyakit infeksi. Hal yang perlu diingat adalah memakai sarung tangan
ketika melakukan tindakan dan mengambil atau menyentuh darah, cairan tubuh,
atau keringat, tinja, urin, membran mukosa dan bahan yang kita anggap telah
terkontaminasi, dan segera mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.

 Baju khusus juga harus dipakai untuk melindungi kulit dan pakaian selama
kita melakukan suatu tindakan untuk mencegah percikan darah, cairan tubuh, urin
dan feses.
6

2.1.3.3 Ventilasi ruang operasi


Untuk mencegah kontaminasi udara pada kamar operasi, direkomendasikan
ventilasi mekanik. System AC diatur 20-24 per jam. Dengan desain yang benar dan
kontrol yang baik dari pergerakan staff maka kontaminasi udara dapat ditekan
dibawah 100 cfu/m3 selama operasi jika ditemukan kebersihan udara. Bayi Kembar
2.1.3.4 Faktor Umur
Menurut Purwandari 2006, bayi mempunyai pertahanan yang lemah terhadap
infeksi, lahir mempunyai antibody dari ibu, sedangkan sistem imunnya masih imatur.
Dewasa awal sistem imun telah memberikan pertahanan pada bakteri yang
menginvasi. Pada usia lanjut, karena fungsi dan organ tubuh mengalami penurunan,
system imun juga mengalami perubahan. Peningkatan infeksi nosokomial juga sesuai
dengan umur dimana pada usia 65 tahun kejadian infeksi tiga kali lebih sering
daripada usia muda.

2.1.4 Patofisiologi
Hanifa (2006) mengemukakan bahwa infeksi sayatan bedah atau infeksi luka
dapat terjadi karena adanya kontaminasi langsung dari area sayatan dengan
organisme pada rongga uterus pada saat pembedahan. Tumbuhnya jaringan baru
sebagai proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh kebersihan dan nutrisi pada ibu
dengan riwayat persalinan SC. Luka yang tidak dirawat dengan baik yaitu dengan
perawatan kebersihan luka dan asupan gizi yang kurang, dapat memperlambat proses
penyembuhan. Lamanya proses penyembuhan dapat memicu terjadinya infeksi
dengan gejala awal luka terasa panas, kemerahan dan terdapat nanah. Infeksi akan
semakin meluas jika tidak mendapatkan penanganan yang tepat yaitu pengeluaran
cairan dan nanah yang berwarna dan berbau merupakan tanda infeksi yang akut.
Penyembuhan luka adalah suatu bentuk proses usaha untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi. Komponen utama dalam proses penyembuhan luka adalah
kolagen disamping sel epitel. Fibroblas adalah sel yang bertanggung jawab untuk
sintesis kolagen. Fisiologi penyembuhan luka secara alami akan mengalami fase-fase
seperti dibawah ini.

 Fase inflamasi. Fase ini dimulai sejak terjadinya luka sampai hari kelima. Segera
setelah terjadinya luka, pembuluh darah yang putus mengalami konstriksi dan
retraksi disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit yang bersama jala
fibrin membekukan darah. Komponen hemostasis ini akan melepaskan dan
mengaktifkan sitokin yang meliputi Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin-like
Growth Factor (IGF), Plateled- derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming
Growth Factor beta (TGF-β) yang berperan untuk terjadinya kemotaksis netrofil,
7

makrofag, mast sel, sel endotelial dan fibroblas.Keadaan ini disebut fase
inflamasi. Pada fase ini kemudian terjadi vasodilatasi danakumulasi lekosit
Polymorphonuclear (PMN).Agregat trombosit akan mengeluarkan mediator
inflamasi Transforming Growth Factor beta 1 (TGF 1) yang juga dikeluarkan
oleh makrofag. Adanya TGF 1 akan mengaktivasi fibroblas untuk mensintesis
kolagen.
 Fase proliferasi atau fibroplasi. Fase ini disebut fibroplasi karena pada masa ini
fibroblas sangat menonjol perannya. Fibroblas mengalami proliferasi dan
mensintesis kolagen. Serat kolagen yang terbentuk menyebabkan adanya
kekuatan untuk bertautnya tepi luka. Pada fase ini mulai terjadi granulasi,
kontraksi luka dan epitelialisasi.

 Fase remodeling atau maturasi. Fase ini merupakan fase yang terakhir dan
terpanjang pada proses penyembuhan luka. Terjadi proses yang dinamis berupa
remodelling kolagen, kontraksi luka dan pematangan parut. Aktivitas sintesis
dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Fase ini berlangsung mulai
3 minggu sampai 2 tahun. Akhir dari penyembuhan ini didapatkan parut luka
yang matang yang mempunyai kekuatan 80% dari kulit normal.Tiga fase tersebut
diatas berjalan normal selama tidak ada gangguan baik faktor luar maupun dalam.
8

PATHWAY

Infeksi

Pelepasan toksin

Pelepasan mediator
Efek-efek vaskular periferal Efek-efek miokardinal
 Vasodilatasi/vasokonstriksi  Fraksi ejeksi

 Maldisfungsi aliran darah  Penurunan kontraktilitas

 Kerusakan endotel

Aliran darah ke
jaringan tidak
mencukupi

Insufisiensi Penurunan Pengalihan 8


mikrovaskular TVS arteriovenosa

Hipoksia jaringan
metabolisme
anaerobik
pembentukian asam
Penurunan hebat laktat
TVS

Kegagalan banyak
organ

Hipotensi refraktori

kematian
9

2.1.5 Prinsip Pencegahan ILO


1 Mengurangi resiko infeksi dari pasien.
2 Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas, lingkungan, instrument dan
pasien itu sendiri.
Kedua hal di atas dapat dilakukan pada tahap pra operatif, intra operatif, ataupun
paska operatif. Berdasarkan karakteristik pasien, resiko ILO dapat diturunkan
terutama pada operasi terencana dengan cara memperhatikan karakteristik umur,
adanya diabetes, kebiasaan merokok, obsesitas, adanya infeksi pada bagian tubuh
yang lain, adanya kolonisasi bakteri, penurunan daya tahan tubuh, dan lamanya
prosedur operasi.

2.1.6 Mempercepat Penyembuhan Luka


Luka bedah mengalami stres selama masa penyembuhan. Stres akibat nutrisi
yang tidak adekuat, gangguan sirkulasi, dan perubahan metabolisme akan
meningkatkan risiko lambatnya stres fisik. Regangan jahitan akibat batuk, muntah,
distensi, dan gerakan bagian tubuh dapat mengganggu lapisan luka. Perawat harus
melindungi luka dan mempercepat penyembuhan. Waktu kritis penyembuhan luka
adalah 24 sampai 72 jam setelah pembedahan. Jika luka mengalami infeksi, biasanya
infeksi terjadi 3 sampai 6 hari setelah pembedahan. Luka bedah yang bersih biasanya
tidak kuat menghadapi stres normal selama 15 sampai 20 hari setelah pembedahan.
Perawat menggunakan teknik aseptik saat mengganti balutan dan merawat luka.
Drain bedah harus tetap paten sehingga akumulasi sekret dapat keluar dari dasar luka.
Observasi luka secara terus-menerus dapat mengidentifikasi adanya tanda dan gejala
awal terjadinya infeksi. Klien lansia terutama berisiko mengalami infeksi luka
pascaoperatif, sehingga perawat preoperatif menurunkan risiko ini dengan cara
memberi lingkungan yang aman dan asuhan keperawatan yang komprehensif (Potter,
2006).

2.1.7 Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

1. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua
lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu
sintesis dari faktor pembekuan darah (Yusuf , 2009).

2. Nutrisi
Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Proses fisiologi
penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein, vitamin (terutama vitamin A
dan C) dan mineral renik zink dan tembaga. Kolagen adalah protein yang terbentuk
10

dari asam amino yang diperoleh fibroblas dari protein yang dimakan. Vitamin C
dibutuhkan untuk mensintasi kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif
steroid pada penyembuhan luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan
epitel, sintesis kolagen (zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga) (Potter,
2006). Terapi nutrisi sangat penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien
yang telah menjalani operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tepat
membutuhkan sedikitnya 1500 Kkal/hari. Pemberian makan alternatif seperti melalui
enteral dan parenteral dilakukan pada klien yang tersedia mampu mempertahankan
asupan makanan secara normal (Potter, 2006).

3. Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi
(Yusuf , 2009).

4. Sirkulasi (hipovolemia) dan oksigenasi


Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya
sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh
darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan
lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah
dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan
pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan
menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada
perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan
menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka (Yusuf ,
2009).

5. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara
bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan
yang besar, hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga
menghambat proses penyembuhan luka (Yusuf , 2009).

6. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah
pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat
dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu
adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri (Yusuf, 2009).
11

7. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula
darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi
penurunan protein-kalori tubuh (Yusuf , 2009).

8. Keadaan luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas
penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.

9. Obat
 Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik
mempengaruhi penyembuhan luka.

 Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap


infeksi luka.

 Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap


cedera.

 Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan

 Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri


penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan
tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular. (Yusuf , 2009).

2.2 Komplikasi ILO


a. Komplikasi dini
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan
atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah
pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan
drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan
peningkatan jumlah sel darah putih.

2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada
garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah
balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah
pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika perdarahan berlebihan terjadi,
12

penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan
intervensi pembedahan mungkin diperlukan.

3. Dehiscence dan Eviscerasi


Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius.
Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah
keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan,
kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan,
muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka.
Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah operasi sebelum kolagen meluas di
daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup
dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan
untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

b. Komplikasi Lanjut
1. Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen yang
berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam
teratur. Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya
menimbulkan gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah.
2. Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan kemerahan,
yang menimbulkan rasa gatal dan kadang – kadang nyeri. Parut hipertrofik akan
menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu tahun,
sedangkan keloid tidak.
3. Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi
merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang
bawah, leher, wajah, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di bagian sentral
wajah pada mata, cuping hidung, atau mulut.
4. Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. Biasanya dilakukan
penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, beban tekan, radiasi ringan dan salep
madekasol (2 kali sehari selama 3-6 bulan). Untuk mencegah terjadinya keloid,
sebaiknya pembedahan dilakukan secara halus, diberikan beban tekan dan
dihindari kemungkinan timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka.
(Yusuf,2009)
BAB 3
MANAJEMEN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan ILO, data yang dapat ditemukan meliputi
perlambatan penyembuhan luka, pembengkakan pada luka, ditemukan adanyan pus
pada luka, terbukanya jahitan.
3.1.1 Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register , dan
diagnosa keperawatan.
1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan
(1) Riwayat kesehatan dahulu:

Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, DM,
TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus, riwayat operasi
(2) Riwayat kesehatan sekarang :

Riwayat pada saat setelah proses pembedahan/operasi.


(3) Riwayat kesehatan keluarga:

Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC,
penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada
klien.
(4) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.

Karena kurangnya pengetahuan klien tentang pencegahan infeksi dan


perawatan luka.
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pada klien post op biasanya terjadi peningkatan nafsu makan karena rasa
lapar setelah puasa sebelum op
c) Pola aktifitas

Pada pasien ppost op klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,


terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat
14

lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena


mengalami kelemahan dan nyeri.
d) Pola eleminasi

Pada pasien post op sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing
selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari
trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi
konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB.
e) Istirahat dan tidur

Pada klien post op terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena
nyeri post pembedahan.
f) Pola hubungan dan peran

Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan
orang lain.
g) Pola penagulangan sters

Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas


h) Pola sensori dan kognitif

Pola sensori klien merasakan nyeri pada bekas op karena insisi


pembedahan.
i) Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan karena lukasetelah operasi


belum membaik.
j) Pola reproduksi dan sosial

Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau


fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya post pembedahan.
3) Pemeriksaan fisik
(1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, dan apakah ada benjolan
(2) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan
kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses
pembedahan yang mengalami perdarahan.
(3) Telinga
15

Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya,


adakah cairan yang keluar dari telinga.
(4) Hidung
Adanya polip atau tidak
(5) Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri.
Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.

(6) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
(7) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat,
pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.

3.1.2 Diagnosa Keperawatan


Diagnosa yang mungkin muncul:
1) Risiko infeksi berhubungan dengan post pembedahan
2) Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal atau familiar dengan
sumber informasi tentang cara perawatan luka.
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan (post op)
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
5) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
16

3.1.3 Intervensi Keperawatan


Dx Tujuan Intervensi
1. Setelah dilakukan asuhan 1 Lakukan pengkajian
keperawatan selama 3x24 jam nyeri secara komprehensif
diharapkan nteri berkurang dengan termasuk lokasi, karakteristik,
indicator: durasi, frekuensi, kualitas dan
1 Mampu mengontrol nyeri (tahu faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu 2 Observasi reaksi
menggunakan tehnik nonverbal dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk 3 Kontrol lingkungan
mengurangi nyeri, mencari yang dapat mempengaruhi nyeri
bantuan) seperti suhu ruangan,
2 Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan.
berkurang dengan menggunakan 4 Kaji lokasi,
manajemen nyeri karakteristik, kualitas, dan
3 Mampu mengenali nyeri (skala, derajat nyeri sebelum pemberian
intensitas, frekuensi dan tanda obat.
nyeri) 5 Berikan analgetik
4 Menyatakan rasa nyaman setelah untuk mengurangi nyeri.
nyeri berkurang
5 Tanda vital dalam rentang normal
2 Setelah dilakukan asuhan 1 Berikan penilaian tentang
keperawatan selama 3x24 jam tingkat pengetahuan pasien
diharapkan pengetahuan klien tentang proses penyakit yang
meningkat dengan indicator: spesifik
1 Pasien dan keluarga menyatakan 2 Jelaskan patofisiologi dari
pemahaman tentang penyakit, penyakit dan bagaimana hal ini
kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi
pengobatan dan fisiologi, dengan cara yang
2 Pasien dan keluarga mampu tepat.
melaksanakan prosedur yang 3 Gambarkan tanda dan gejala
dijelaskan secara benar yang biasa muncul pada
3 Pasien dan keluarga mampu penyakit, dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang 4 Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya. 5 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
6 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat.
3 Setelah dilakukan asuhan 1 Monitor kemempuan klien
keperawatan selama 3x24 jam ADLs untuk perawatan diri yang
klien meningkat dengan indicator: mandiri.
1 Klien terbebas dari bau badan. 2 Monitor kebutuhan klien untuk
2 Menyatakan kenyamanan. alat-alat bantu untuk kebersihan
terhadap kemampuan untuk diri, berpakaian, berhias,
melakukan ADL. toileting dan makan.
3 Dapat melakukan ADLS dengan 3 Sediakan bantuan sampai klien
bantuan. mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
17

melakukannya.
5 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
6 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.

3.1.4 Implementasi Keperawatan


Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala
sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatan-
kegiatan :Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap
perencanaan,menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang
diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin
timbul,menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan, mempersiapkan
lingkungan yang konduktif sesuai dengan yang akan dilaksanankan mengidentifikasi
aspekhukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.
3.1.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannyasudah berhasil dicapai, melalui evaluasi memungkinkan perawat
untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,
perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.
BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
4.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. I
Tempat/Tgl lahir : Palangka Raya, 15 Juni 1987
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Dayak /Indonesia
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah :O
Alamat : Petuk Katimpun
Diagnosa Medis : ILO (Post SC)
Penghasilan perbulan : ± Rp. 1.000.000,-
Tanggal masuk RS : 4 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2020
Nomor Medrek : 33.75.12
4.1.2 Identitas Suami
Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Dayak / indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : swasta
Gol. Darah :A
Alamat : Petuk Katimpun

4.2 Status Kesehatan


1) Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada luka post operasinya.
2) Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
Klien mengatakan ini kehamilan keempat, klien datang karena dirujuk oleh dokter
tempatnya memeriksakan kehamilannya, usia kehamilan 40-41 minggu. Saat di
IGD ponek klien hamil ke 4.abortus tidak pernah,klien hamil 9 bulan,mules ada
pagi jam 06.00 wib, dilakukan pemeriksaan leopold I: TFU 38 cm, Leopold II:
punggung kiri, Leopold III: bokong, Leopold IV: convergen, DJJ: 132x/m, dan
19

dipasang cairan infus RL 20 tpm, selanjutnya dipindahkan keruang cempaka.


Pada tanggal 4 Maret 2020 klien menjalani operasi sc selama ± 30 menit. Pasca
operasi klien mengatakan nyeri pada perut kanan di luka operasinya, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5 (sedang), nyeri terasa hilang timbul dan
semakin terasa saat bergerak.
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi
dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi :

Keterangan :
= klien
= laki-laki
= perempuan
= tinggal serumah
= hubungan keluarga
5) Riwayat obstetric dan ginekologi
(1) Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi :
- Menarche : 13 - lamanya haid :± 6-7 hari
- Siklus : 28 - banyaknya : 2 kali ganti pembalut
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) : merah bergumpal
pada hari pertama dan selanjutnya darah biasa dan ada nyeri haid
- HPHT : 6 Juni 2019
- Tafsiran persalinan : 10 Maret 2020
b) Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
- Lamanya pernikahan : 18 tahun
- Pernikahan yang ke : pertama
c) Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : KB Suntik
20

- Waktu dan lamanya penggunaan : 1 tahun


- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
- Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Steril
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 orang
(2) Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : P4A0

No Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis BB Masalah Keadaan


partus Hamil Partus Penolong Kelamin anak

H L N B

1 1/2/2000 9 bulan Normal Bidan Laki -laki 2,5 Hidup - - - Sehat

2 8/5/2004 9 bulan Normal Bidan Perempuan 2,4 Hidup - - - Sehat

3 5/4/2008 9 bulan Normal Bidan Laki-laki 3,1 Hidup - - - Sehat

4 4/3/2020 9 bulan SC Rumah Perempuan 2,3 Hidup - - - Sehat


Sakit

b. Riwayat kehamilan sekarang :


- Keluhan waktu hamil : tidak ada
- Imunisasi : Lengkap
- Penambahan BB selama kehamilan : 4 Kg
- Pemeriksaan kehamilan : Teratur
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : puskesmas
c. Riwayat persalinan sekarang :
- P4A0
- Tanggal melahirkan : 4 Maret 2020
- Jenis persalinan : SC Lamanya persalinan : ± 30 Menit
- Penyulit persalinan : tidak ada
- Perdarahan : Tidak ada
- Jenis kelamin bayi : Perempuan BB: 2,3 Kg
(3) Pemeriksaan Fisik
a) Ibu
1) Keadaan umum
BB sebelum hamil 54 kg
 Nadi : 88 x/m
 Pernapasan : 21 x/m
 Suhu : 36,2ºC
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
21

- BB : 60 kg
- Tinggi badan : 154 cm
- Kesadaran : Compos menthis
- Turgor kulit : normal <2 detik
2) Kepala - Warna rambut : Hitam
- Keadaan : bersih
3) Muka - Oedema : Tidak ada
- Cloasma gravidarum : Ada
4) Mulut- Mukosa mulut & bibir : Lembab
- Keadaan gigi : Baik
- Fungsi pengecapan : Baik
- Keadaan mulut : Baik
- Fungsi menelan : Baik
5) Mata - Konjunctiva : merah muda
- Sklera : Normal, putih
- Fungsi penglihatan : Baik
6) Hidung - Pendarahan/peradangan : Tidak ada
- Keadaan/kebersihan : Bersih
7) Telinga - Keadaan : Baik
- Fungsi pendengaran : Baik
8) Leher - Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada
- Distensi vena jugularis : Tidak ada
- Pembesaran KGB : Tidak ada
9) Daerah dada - Suara napas : vesikuler
- Jantung dan paru - Bunyi jantung : Normal
- Retraksi dada :
- Payudara - Perubahan : Membesar
- Bentuk buah dada : Bulat
- Hyperpigmentasi areola : Ada
- Keadaan puting susu : Baik
- Nyeri/tegang : Tidak ada
- Skala nyeri : Tidak ada
10) Abdomen - TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik,
- Konsistensi uterus : Teraba bundar dan keras
- Posisi uterus :-
- Diastasis RA :-
22

- Bising usus : 15 x/m


- Terdapat luka post SC pada abdomen ±10 cm tertutup verban
23

11) Genitalia Eksterna


- Keluhan : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Pembesaran Kel. Bartolin : Tidak ada
- Pengeluaran/lochea : Rubra
- Warna : Merah
- Jumlah :-
- Bau : Amis
- Blas : kosong
12) Anus - Haemorrhoid : Tidak ada
13) Ekstermitas atas & bawah - Refleks patela : Ada
- Varises : Tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Simetris : Kanan & kiri
- Kram : Tidak ada
b) Bayi
(a) Keadaan umum :
(b) Tanda-tanda vital :
(c) Kepala :
(d) Dada :
Bayi dirawat diruang bayi
(e) Abdomen :
(f) Genetalia :
(g) Anus :
(h) Ekstermitas :
(4) Pola Aktivitas Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk
- Jenis makanan yang disukai : Nasi, sayur, lauk
- Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
- Makanan pantang/alergi : Tidak ada
- Nafsu makan : Baik
- Porsi makan : Baik, 1 porsi dihabiskan
- Minum (jumlah dan jenis) : Air putih, ±1500ml
24

b) Pola eliminasi
(a) Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1x/ hari
- Warna : kekuningan
- Bau :-
- Konsistensi : lembek
- Masalah / keluhan : tidak ada
(b) Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 3x/hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : Amoniak
- Masalah / keluhan : Tidak ada
c) Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur : Siang 2 jam, malam 7-8 jam
- Lama tidur : 6-10 jam
- Kebiasaaan pengantar tidur : Tidak ada
- Kebiasaaan saat tidur : Tidak ada
- Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
d) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak ada
- Olah raga : Tidak ada
- Mobilisasi dini : ada
- Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi) : Tidak ada
- Klien tampak terbaring ditempat tidur
- Mobilisasi klien dibantu keluarga
e) Personal Hygiene
- Kulit : Normal, sawo matang
- Rambut : Hitam
- Mulut dan gigi : Lembab dan bersih
- Pakaian : Baik, rapi
- Kuku : Bersih
f) Ketergantungan fisik
- Merokok : Tidak ada
- Minuman keras : Tidak ada
- Obat-obatan : Tidak ada
25
26

(5) Aspek Psikososial dan Spiritual


a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memberikan ASI dan memberi
makanan tambahan pada bayi : Klien mengatakan mengetahui cara
memberi ASI
- Apakah ibu merencanakan pemberian ASI pada bayinya : Ibu akan
memberikan ASI
- Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan
- Siapa yang akan membantu merawat bayi dirumah : Suami
- Apakah ibu mengetahui nutrisi ibu meneteki : iya
- Apakah hamil ini diharapkan : Kehamilan sangat diharapkan
- Apakah ibu merencakan untuk mengimunisasikan bayinya: Klien akan
mengimunisasikan bayi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali
pusat: Klien mengetahui
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien ingin cepat pulang kerumah
dan merawat bayi.
- Harapan setelah menjalani perawatan : Klien ingin cepat sembuh dan
cepat pulang
- Perubahan yang dirasa setelah hamil : Berat badan yang meningkat
c. Konsep diri
- Body image : Klien merasa bangga dengan bentuk tubuhnya
- Peran : Klien menyadari perannya sekarang sebagai seorang ibu
- Ideal diri : Sikap klien tidak ada penyimpangan
- Identitas diri : Klien sebagai ibu rumah tangga
- Harga diri : Klien sebagai istri dan ibu
d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : Jelas, mampu dimengerti
- Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : dayak
- Yang tinggal serumah : Suami dan anak-anaknya
- Adat istiadat yang dianut : dayak
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Suami
- Motivasi dari suami : Suami sangat mendukung dan memperhatikan
istri
- Apakah suami perokok : tidak
- Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
27

e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : -
f. Sistem nilai-nilai kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan
- Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda: Klien
mengatakan penting
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi)
sebutkan : Melakukan ibadah
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah
Sakit, sebutkan : Berdoa
(6) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 Februari 2017


No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 WBC 11.90 x10^3/uL 4.00-10.00
2 HGB 11.3 g/dl 11,0-16,0
3 HCT 32.9 37.0-48.0
4 Glukosa sewaktu 73 mg/dl <200
6 Creathinin 0,73 0,17-1,5
7 HbsAg (-) negative (-) negative

4.3 PENGOBATAN
Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi

Infuse 20 tpm Intravena RL merupakan cairan -


Ringer isotonik bermanfaat
Laktat pada pasien yang
mengalami hipovolemi
(kekurangan cairan
tubuh, sehingga
tekanan darah terus
turun)
Ketorolac 3x1 Intravena Untuk penatalaksanaan -
ampul nyeri akut sampai berat
(30mg) setelah prosedur bedah
Ondansetro 2x1 Intravena Penanggulangan mual -
n ampul muntah akibat
(4gr) kemoterapi, radioterapi
serta operasi

Palangka Raya, 5 Maret 2020


Mahasiswa
28

Wira Wijaya
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH


OBYEKTIF PENYEBAB
DS : SC Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada
luka post operasi,
P : Nyeri karena luka post
Insisi pada bagian
operasi
perut
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen kanan
S : Skala 5, (nyeri sedang)
T : Nyeri terasa saat klien
bergerak
DO: Terputusnya
- Klien tampak meringis saat kontuinitas jaringan
bergerak
- Terdapat luka post operasi
SC pada abdomen ± 10 cm,
tertutup verban
- Klien tampak meringis Nyeri
- TTV
 Nadi :90 x/m
 Pernapasan : 21 x/m
 Suhu : 37,2 ºC
 Tekanan Darah :
120/00 mmHg

DS: Luka post op SC Hambatan mobilitas fisik


Klien mengatakan sulit
bergerak karena nyeri Terputusnya
DO: kontinuitas jaringan
- Klien tampak Lemah
- Klien tampak terbaring Merangsang area
ditempat tidur sensorik motorik
- Mobilisasi klien dibantu
oleh keluarga Nyeri akut

Hambatan mobilitas
fisik
29

PRIORITAS MASALAH

1. nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai


dengan Klien tampak meringis saat bergerak, Terdapat luka post operasi SC
pada abdomen ± 10 cm, tertutup verban, Klien tampak meringis saat bergerak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post SC ditandai dengan ke
adaan umum pasien lemah, mobilisasi dibantu keluarga
30

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.I
Ruang Rawat : Ruang Cempaka
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. nyeri akut Setelah 1. Mengungkapkan nyeri 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan dilakukan di perutnya berkurang vital umum dan tanda-tand vital
tindakan selama 2. Dapat melakukan 2. Observasi intensitas, 2. Pengkajian yang spesifik
terputusnya
1x7 jam tindakan untuk karakteristik, dan derajat membantu memilih
kontinuitas jaringan. diharapkan klien mengurangi nyeri nyeri intervensi yang tepat
mengatakan 3. Kooperatif dengan 3. Ajarkan teknik distraksi 3. Pengurangan persepsi nyeri
nyeri berkurang tindakan yang dan relaksasi 4. Mengurangi onset terjadinya
atau hilang dilakukan 4. Kolaborasi pemberian nyeri dapat dilakukan dengan
4. TTV dalam batas analgetik pemberian analgetika oral
normal ; Suhu : 36- maupun sistemik dalam
37⁰C, TD : spectrum luas/spesifik
120/80mmHg, RR :
18-20x/menit, Nadi :
80-100 x/menit

30
31

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. I
Ruang Rawat : Ruang Cempaka
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. Hambatan Setelah 1. Klien mampu 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Untuk menentukan tindakan
mobilitas fisik dilakukan melakuakan aktivitas klien untuk beraktivitas, selanjutnya.
berhubungan tindakan selama secara mandiri kekuatan otot. 2. Meminimalkan mobilisasi
dengan luka post 1x7 jam 2. Mobilisasi klien 2. Bantu klien dalam berat yang dilakukan klien
SC diharapkan klien dibantu minimal memenuhi mobilisasinya 3. Untuk mengetahui kegiatan,
klien dapat 3. Mobilisasi klien 3. Anjurkan klien melakukan mobilisasi yang sudah
melakukan dilakukan sendiri mobilisasi sesuai dilakukan klien
aktifitas tanpa 4. Hari pertama klien kemampuan 4. Meminimalkan terjadinya
ada komplikasi dapat miring kiri dan 4. Anjurkan klien untuk kelelahan.
dengan seperti kanan mobilisasi secara bertahap
miring kanan 5. Hari kedua klien dapat
dan miring kiri duduk
6. Hari ketiga klien dapat
belajar berjalan 1

31
1
32

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan


Jam Nama perawat
Kamis , 5- 3- Dx 1: S: Wira Wijaya
2020 Klien mengatakan perut saya terasa nyeri
1. Mengobservasi tanda-tanda vital P = nyeri karena luka post operasi
08.00 wib 2. Mengobservasi intensitas, Q = seperti ditusuk-tusuk
karakteristik, dan derajat nyeri. R = abdomen kanan
3. Mengajarkan teknik distraksi dan S = skala 4 (ringan)
relaksasi. T = nyeri terasa saat klien bergerak
O:
4. Berkolaborasi pemberian ketorolac
- TTV
/iv 30. TD = 130/90 mmHg
N = 92x/m
RR = 20x/m
S = 36,8x/m
- Klien bisa melakukan teknik distraksi dan
32
relaksasi saat nyeri datang
- Klien tampak meringis jika bergerak
- Sudah diberikan injeksi ketorolac/iv 30mg
jam.12.00 wib

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
33

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan


Jam Nama perawat
kamis 5-3- 2020 Dx 2: S:
Klien mengatakan masih sulit bergerak karena
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk takut nyerinya muncul
beraktivitas, kekuatan otot. O :
2. Membantu klien dalam memenuhi - Klien tampak lemah,skala kekuatan otot
mobilisasinya.
3. Menganjurkan klien melakukan mobilisasi 4 4
sesuai kemampuan.
4 4
4. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara
bertahap.
- Klien tampak berbaring ditempat tidur Wira Wijaya
- Mobilisasi klien tampak masih dibantu
keluarga
- Klien mulai miring kiri dan kanan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

33
34

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Evaluasi ( S O A P I E R ) Paraf
5 Maret 2020 Diagnosa 1
S :
35
Klien mengatakan nyeri berkurang dari kemaren
P = nyeri karena luka post operasi
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = abdomen kanan
S = skala 2 (ringan) 35
T = nyeri terasa saat klien bergerak
O :
- TTV
TD = 120/80 mmHg
N = 88x/m
RR = 22x/m
S = 36,4x/m
- Klien bisa melakukan teknik distraksi dan relaksasi saat nyeri datang
- Klien tampak meringis jika bergerak
- Injeksi analgetik ketorolac 30mg

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
I :
1. Mengobservasi intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
2. Mempertahankan tirah baring selama masa akut.
Kolaborasi pemberian obat :
1. Mengobservasi intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
2. Mengajarkan teknik distraksi E :
E :
Klien tampak tenang, Klien dapat berbaring dan berjalan TTV TD= 120/80 mmHg, N =
88x/m, RR= 22x/m, S= 36,4x/m
R :
Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi masalah misalnya 34
Mengobservasi intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri dan Mengajarkan teknik distraksi .
5 Maret 2020 Diagnosa 2
S:
Klien mengatakan mulai dapat bergerak sedikit-sedikit
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Mobilisasi klien tampak masih dibantu keluarga
- Klien mulai belajar duduk

A : Masalah belum teratasi


36

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Evaluasi (SOAPIER) Paraf


6 Maret 2020 Dx 1:
S :
Klien mengatakan masih sedikit merasa nyeri
O :
- TTV
TD = 120/70 mmHg
N = 85x/m
RR = 22x/m
S = 36,1x/m
- Klien bisa melakukan teknik distraksi pengalihan dengan dapat berjalan-jalan jika nyeri dating
- Injeksi ketorolac 1x3 30mg/IV
A :
Masalah nyeri teratasi sebagian
P :
Lanjutkan intervensi
I :
1. Mengobservasi intensitas,karakteristik,dan derajat nyeri
2.memberikan obat analgetik (ketorolac 30gr/iv)
E :
Klien tampak tenang,klien dapat berbaring dan berjalan kekamar mandi
TTV :120/80 Mmhg, N :88 x/mnt, RR:22x/mnt, S:36,2⁰C

36
37

Tanggal Evaluasi (SOAPIER) Paraf


6 Maret 2020 Dx 2:
S:
Klien mengatakan mulai dapat bergerak
O:
- Mobilisasi klien tampak mandiri
- Klien mulai belajar jalan dengan skala kekuatan otot ki/ka,atas bawah dgn nilai 5
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Membantu klien dalam memenuhi mobilisasinya.
2. Menganjurkan klien melakukan mobilisasi sesuai kemampuan.
3. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap..

E: klien masih tampak lemas.

R:
Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi masalah misalnya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.

37
38

Tanggal Evaluasi (SOAPIER) Paraf


01 Februari 2020 Dx 3:
S:
Klien mengatakan ada luka post op diperutnya
O:
- Tampak luka post op pada abdomen bagian kanan klien tertutup dengan verban
- Perawatan luka (-)
- Klien mengerti tanda dan gejala infeksi seperti merah, bengkak, dan bintik-bintik merah.
- Hasil lab WBC: 13.41 x 10^3/uL
- Hasil lab HGB: 10.4 g/dl

A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian


P : Lanjutkan intervensi
I :
1. Mengobservasi kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi
2. Melakukan perawatan luka.

E : pada luka post SC masih ditutup perban

R :
1. Melakukan perawatan luka.
2. Menerangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi

41
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN

1.1 Kesimpulan
Infeksi adalah proses invasif oleh mikroorganisme dan berpoliferasi di dalam
tubuh yang menyebabkan sakit (Potter & Perry, 2005). Dalam Kamus Keperawatan
disebutkan bahwa infeksi adalah invasi dan multiplikasi mikroorganisme dalam
jaringan tubuh, khususnya yang menimbulkan cedera seluler setempat akibat
metabolisme kompetitif, toksin, replikasi intraseluler atau reaksi antigen-antibodi. 32
Munculnya infeksi dipengaruhi oleh beberapa faktor yang saling berkaitan dalam
rantai infeksi. Adanya patogen tidak berarti bahwa infeksi akan terjadi.
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun
eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Bila
tidak memungkinkan untuk kelahiran secara normal akan dilakukan pembedahan SC,
pembedahan akan meninggalkan bekas insisi yang perlu perawatan lebih lanjut untuk
menghindari infeksi.
Pada kasus Ny.I dengan ILO Post SC terdapat 2 (dua) diagnosa keperawatan
yang diambil, yaitu:
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, tampak berjalan
perlahan, TD: 120/80 mmHg, S: 36,80C, RR: 21 x/menit, N: 80 x/menit.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post SC ditandai dengan ke
adaan umum pasien lemah, mobilisasi dibantu keluarga

1.2 Saran
Berdasarkan beberapa kesimpulan diatas maka, penulis mengajukan beberapa
saran yang ditujukan kepada diri sendiri dan mengajak teman-teman maupun
pembaca lain untuk menjadi bahan pertimbangan dan masukan demi meningkatkan
mutu dan kualitas kita sebagai seorang perawat yaitu sebagai berikut:
1. Kepada masyarakat umumnya dan kepada klien post partum normal dan keluarga
khususnya agar selalu memeriksakan kondisi bayi dan kondisi ibunya setelah
melahirkan agar tidak terjadi kondisi kritis
2. Dalam pemberian asuhan keperawatan perlu adanya keikutsertaan keluarga
karena keluarga merupakan orang terdekat pasien yang tahu akan perkembangan
dan kebiasaan pasien.
40

3. Dalam memberikan implementasi tidak harus sesuai dengan apa yang terdapat
pada teori, akan tetapi harus disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien
serta menyesuaikan dengan kebijakan dari rumah sakit.
4. Kepada tenaga kesehatan agar selalu memberikan pelayanan yang terbaik bagi
klien agar klien mendapatkan kepuasan terhadap pelayanan yang telah diberikan.
41

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa


Keperawatan Dan Masalah Kolaboratif. Jakarta : EGC.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcoem Classification (NOC) Second edition.
New Jersey : Upper Saddle River.
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatan Maternita. Jakarta : Salemba Medika.
Saifuddin, AB.2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonata. Jakarta : Penerbit Yayasan Bina Pustaka.
Sarwono Prawirohardjo. 2009. Ilmu Kebidanan, edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta
Selatan

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta
Selatan

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta Selatan

Anda mungkin juga menyukai