Anda di halaman 1dari 4

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : RS :
NIM : Ruangan :
Tanggal Pengkajian : Jam :

A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Medis : Hubungan saudara :
No. RM :
Tanggal Masuk :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Dahulu
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : ____________ mmHg
Denyut Nadi : ____________ kali/menit
Suhu : ____________ °C
Respiratory Rate : ____________ kali/menit
SpO2 : ____________ %

Pergerakan dada  Simetris         


 Tidak simetris
Pemakaian otot bantu napas  Tidak ada
Ada, jenis:
Suara nafas  Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Lokasi:
Batuk  Produktif  Tidak produktif
Sputum  Ada, jelaskan:
 Tidak ada
Breathing Alat bantu napas  Tidak ada
(B1)  Ada
 Masker sederhana
 Nasal
 Sungkup balon
 BVM
 Junction rees 
 Ventilator
 Nasofaring
 Orofaring
Lain – lain
Bleeding Suara jantung  S1 S2 tunggal
(B2)  S3
 S4
 Gallop
 Murmur
Irama jantung  Aritmia
 Atrial flutter
 Atrial fibrilasi
 VT with pulse
 Ventrikel fibrilasi
 Asystol/ PEA
CRT  ≤ 2 detik
 > 2 detik
JVP  Normal
 Meningkat
CVP  Ada, nilai =
 Tidak ada
Akral  Hangat, kering, merah
 Dingin, lembab, pucat
Edema  Ada, lokasi:
 Tidak ada
Lain-Lain
Tingkat kesadaran Kualitatif
 Composmentis
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Sopor
 Koma
Kuantitatif (GCS)
E: V: M:
Skala AVPU
 Alert
 Voice
 Pain
 Unconscious
Brain
Reaksi pupil  Isokor
(B3)
 Anisokor

Cyanosis  Ya  Tidak
Hipoksia  Ya  Tidak
Reflek fisiologis  Ada  Tidak ada
Reflek patologis  Brudzinki
 Babinski
Meningeal sign  Ada  Tidak ada
Parestesia  Tidak
 Ada, lokasi :
Gangguan nervous I - XII Sebutkan :
Lain – lain
Minum  Jenis :
 Jumlah :
Urine  Jumlah :
 Warna :
Bladder IWL
(B4) Keseimbangan cairan  Input :
 Output :
Kateter  Ada, jenis : Hari ke :
 Tidak ada
Kesulitan BAK  Ya  Tidak
Lain-lain
Bowel Mukosa bibir  Kering  Lembab
(B5) Lidah  Kotor  Bersih
Keadaan gigi  Lengkap
 Gigi palsu
Nyeri telan  Ya  Tidak
Abdomen  Distensi
 Tidak distensi
Peristaltik usus  Normal
 Menurun
 Meningkat
Nilai :
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Tidak  Ya, jumlah/frekuensi:
Hematemesis  Tidak  Ya, jumlah/frekuensi:
Melena  Ya  Tidak
Terpasang NGT  Ya  Tidak
Diare  Tidak  Ya, jumlah/frekuensi:
Konstipasi  Ya, sejak:
 Tidak
Ascites  Ya  Tidak
Lain-lain
Turgor  Baik  Buruk
Perdarahan kulit  Ada  Tidak ada
Icterus  Ya  Tidak

Bone Pergerakan sendi  Bebas  Terbatas


(B6) Fraktur  Ada  Tidak ada
Jenis:
Lokasi:
Luka  Ada  Tidak ada
Lain-lain
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Rontgen
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. USG
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. EKG
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

E. TERAPI MEDIK
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________