HAL 24

Ambang batas yang dipilih oleh panel dipilih untuk mencoba untuk meminimalkan
kemungkinan cakupan yang tidak pantas sambil mengakui bahwa penggunaan
sembarangan cakupan spektrum luas untuk semua pasien di semua pengaturan tidak
perlu dan berpotensi berbahaya. Dalam tiba di ambang batas ini, panel dianggap
jumlah pasien yang perlu dirawat untuk manfaat satu individu. Sebagai contoh, jika
prevalensi rata-rata S. aureus di VAP adalah sekitar 25%, maka tingkat resistensi
methicillin dari 10% -20% menyiratkan bahwa hanya 2,5% -5% dari VAPs akan
karena MRSA dan sebagian besar pasien tidak akan mendapatkan keuntungan dari
cakupan MRSA. Tingkat prevalensi lebih tinggi dari MRSA, bagaimanapun,
meningkatkan persentase pasien mungkin memperoleh manfaat dari MRSA
coverage.We mengakui bahwa, mengingat kurangnya data untuk menginformasikan
ambang optimal untuk memperluas cakupan, unit individu dapat menyesuaikan
ambang batas sesuai dengan nilai-nilai dan preferensi lokal . Kami mencatat bahwa
pedoman penyakit menular lainnya telah mengusulkan ambang batas yang mirip
dengan menginformasikan pilihan antibiotik empiris​[198].​Kami percaya bahwa
penelitian lebih lanjut tentang ambang batas optimal untuk memilih yang luas vs
rejimen empiris sempit merupakan prioritas penting.

Panel direkomendasikan vankomisin atau linezolid untuk cakupan MRSA empiris, vs

agen lainnya, didasarkan pada banyak percobaan membandingkan agen ini. Karena
efek dari vankomisin dan linezolid pada hasil klinis tampak serupa, pilihan akhir
harus beristirahat pada faktor-faktor lain seperti jumlah sel darah, fungsi ginjal, resep
bersamaan untuk inhibitor serotoninreuptake, dan biaya.

Panel menyarankan bahwa monoterapi dengan agen aktif terhadap kedua MSSA dan
Pseudomonas mungkin cukup pada pasien tanpa faktor risiko patogen antimikroba
tahan menerima perawatan di unit dengan tingkat prevalensi rendah MRSA dan tahan
gram-negatif. Kemungkinan agen termasuk piperacillin- Tazobactam, sefepim,
levofloxacin, imipenem, atau meropenem. Panel memperingatkan dokter bahwa
perlawanan kuinolon adalah sedikit lebih umum pada MSSA vs perlawanan terhadap
pilihan lain. Jika infeksi dipastikan karena MSSA, panel menyarankan memilih agen
sempit-spektrum dengan kurang kemungkinan menginduksi resistensi seperti
cefazolin, oksasilin, atau nafcillin.

Panel menyarankan menggunakan 2 agen antipseudomonas dari 2 kelas yang berbeda

untuk pengobatan empiris pasien dengan faktor risiko patogen resisten antibiotik serta
pasien yang menerima perawatan di unit mana> 10% dari VAPs tahan terhadap agen
sedang dipertimbangkan untuk monoterapi. Kami membuat saran ini meskipun
meta-analisis panel menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kematian, respon klinis,
efek samping, atau tingkat resistensi yang diperoleh antara rejimen dengan satu agen
antipseudomonas vs 2. Panel khawatir bahwa data percobaan kami meninjau tidak
berlaku untuk semua pasien dengan VAP karena sebagian besar studi khusus
dikecualikan pasien dijajah dengan patogen resisten dan pasien pada peningkatan
risiko untuk patogen yang resisten. Itu keyakinan panel bahwa data tersebut maka
yang paling berlaku untuk pasien yang berisiko rendah untuk patogen resisten atau
siapa patogen resisten telah dikeluarkan. Data ini sarankan, bagaimanapun, bahwa
sekali patogen telah diidentifikasi dan kerentanan diketahui, tidak ada alasan untuk
melanjutkan terapi kombinasi.

Panel tidak secara khusus merekomendasikan carbapenems sebagai agen empiris

pilihan untuk VAP meskipun meta-analisis kami menunjukkan bahwa carbapenems
mungkin terkait dengan tingkat kematian yang lebih rendah di VAP. Panel khawatir
karena semua penelitian carbapenem hanya dievaluasi pasien untuk hasil jangka
pendek. Banyak penelitian sekarang mengasosiasikan carbapenems dengan pilihan C.
difficile dan organisme resisten antibiotik di kedua pasien dan rumah sakit tingkat
individu, termasuk organisme resisten terhadap agen selain
carbapenems​[199-209].​Selain itu, meskipun jumlah yang lebih rendah dari studi
mengumpulkan dan melaporkan perkembangan resistensi carbapenem (hanya 7 studi),
kami meta-analisis standar menunjukkan kecenderungan untuk peningkatan risiko
mengembangkan resistensi (RR, 1,40; 95% CI, 0,95-2,06 ; P = 0,08), dan analisis
Bayesian kami menunjukkan probabilitas 96% dari mengembangkan resistensi
carbapenem dengan penggunaan carbapenem empiris. Oleh karena itu mungkin
bahwa manfaat kematian jangka pendek dapat sebanding dengan kerugian jangka
panjang. Dari catatan, peningkatan yang signifikan dalam resistensi antibiotik dan
kurangnya manfaat kelangsungan hidup dengan carbapenems dibandingkan dengan
antibiotik lain diamati oleh analisis panel kami dari pengobatan HAP / VAP karena P.
aeruginosa (lihat bagian XVI). Akhirnya, tingkat resistensi carbapenem telah
meningkat sejak publikasi dari banyak penelitian yang termasuk dalam analisis
kami​[210-212],​dan karenanya rekomendasi selimut mendukung carbapenems
mungkin tidak cocok untuk banyak ICUs.We kontemporer percaya ini adalah daerah
kritis untuk penelitian masa depan. Panel disarankan menghindari aminoglikosida
ketika agen alternatif dengan aktivitas gram-negatif yang memadai tersedia karena
penetrasi aminoglikosida miskin paru-paru, peningkatan risiko nefrotoksisitas dan
ototoksisitas, dan meta-analisis kami menunjukkan bahwa mereka berhubungan
dengan tingkat respons klinis yang lebih buruk dibandingkan dengan kelas lain .
Meskipun tidak ada percobaan acak menilai polymyxins (colistin atau polimiksin B)
sebagai terapi empiris untuk VAP, polymyxins mungkin belum menjadi komponen
yang wajar dari rejimen empirik di unit dengan tingginya tingkat resistensi terhadap
agen dari kelas-kelas lain​[184].​Dalam beberapa ICU, organisme sensitif terhadap
colistin sendiri bertanggung jawab untuk> 20% dari gram negatif VAP​[213].​Di ICU
beroperasi di bawah kondisi yang sulit ini, termasuk colistin di rejimen empiris dapat
meningkatkan frekuensi pengobatan antibiotik empiris awalnya yang tepat. Namun,
ada data yang terbatas tentang bagaimana hal ini dapat mempengaruhi tingkat
nefrotoksisitas, resistensi colistin, dan tingkat kematian dalam jangka panjang. Terlalu
sering menggunakan polymyxins dapat membahayakan peran saat ini sebagai
antibiotik gramnegative of last resort.