Clin Geriatr Med 24 (2008) 83-91 

Sleep Gangguan di Perawatan Paliatif Ramzi R. Hajjar, MDA, b, * aDepartment of Internal Medicine, Divisi Geriatri, St Louis 
University School of Medicine, 1402 Selatan Grand Boulevard, Room M238 , St. Louis, MO 63104-1028, USA bGeriatric 
Penelitian, Pendidikan, dan Pusat klinis (GRECC), St Louis Veteran Affairs Medical Center, 1 Jefferson Barracks drive, St 
Louis, MO 63.125,USA 
gangguanTidur  di  kedokteran  paliatif  memaksakan  tantangan  yang  luar  biasa  untuk dokter dan beban yang tidak 
semestinya  pada  pasien  dan  keluarga  mereka.  Sleep-gangguan  Bance  pada  pasien  dengan  kondisi terminal berbeda 
dalam  beberapa  fitur  kunci  dari  gangguan  tidur  yang  dihadapi  dalam  populasi  umum  geriatri. Sementara gangguan 
tidur  primer  dapat  terjadi  pada  pasien  dengan  kondisi  terminal,  gangguan  tidur  lebih  sering  berkembang  sebagai 
konsekuensi  atau  tion  komplikasi  dari  kondisi  terminal  melanda  pasien,  dan  mungkin akibatnya memiliki beberapa 
penyebab.  Gangguan  tidur  seperti  sangat  umum  menjelang  akhir-of-hidup,  dan  menimbulkan  stres  tambahan  pada 
pasien yang sudah menghadapi beban penyakit terminal. 
Pada  awal  setiap  diskusi  tentang  pengelolaan  pasien  terminal,  adalah  bijaksana  untuk  menunjukkan  spektrum 
beragam  pasien  di  bawah  perawatan  paliatif.  Penyakit  kualifikasi  pasien  untuk  perawatan  rumah  sakit dapat secara 
luas  diklasifikasikan  sebagai ganas dibandingkan nonmalignant kondisi (kesehatan). Ketika gerakan hospice modern 
mulai  pada  akhir  tahun  1960,  beban  kasus  yang  didominasi  con  sisted  penyakit  ganas  terminal.  Hari  ini,  dengan 
penuaan  tion  popula-,  sekitar  40%  dari  pasien  rumah  sakit  menderita  kondisi  nonmalignant.  Pasien  rumah  sakit 
karena  itu  akan  berbeda  jauh  di  dasarkan  fungsional  capac-,  cadangan  fisiologis,  kebutuhan  fisik,  dan  harapan. 
Selanjutnya,  perkembangan  alami  dari  kondisi  medis  yang  kronis  berikut  tentu  saja  jauh  kurang  konsisten  atau 
diprediksi  dari  itu  untuk  kondisi  ganas.  Quence  quently,  prevalensi  gangguan  tidur  dalam  pengobatan  paliatif 
bervariasi berdasarkan definisi yang digunakan, tahap penyakit (misalnya, skor Karnofsky), 
* Departemen of Internal Medicine, Divisi Geriatri, St Louis University Health Sciences Center , 1402 Selatan Grand 
Boulevard, Room M238, St Louis, MO 63.104-1.028. 
Alamat E-mail: hajjarrr@aol.com 
0749-0690 / 08 / $ - melihat hal depan. Diterbitkan oleh Elsevier Inc doi: 10,1016 / j.cger.2007.08.003 geriatric.theclinics.com 
 
84 
Hajjar 
dan  proses  penyakit,  dan  telah  diperkirakan  22%  sampai  100%  [1,2].  Dampak  pada  kualitas  hidup  berpotensi 
menjadi  besar  karena  beberapa  pasien  dapat  bertahan  hidup  berbulan-bulan  atau  bertahun-tahun  dengan  kronis, 
meskipun  progresif,  penyakit.  Kondisi  di  mana  stres  somatik  atau  psikososial  mengakibatkan  gangguan  tidur  jelas 
akan mempengaruhi kualitas hidup selama jam terjaga. 
Tujuan  dalam  mengelola  kondisi  apapun  gejala  di  rumah  sakit  dan  model  paliatif  pergeseran  perawatan  dari 
pendekatan  kuratif  dan  preventif  ke  salah  satu  paliatif  dan  manajemen  gejala.  Pengelolaan  gangguan  tidur  tidak 
terkecuali.  Seperti  pergeseran  paradigma  seringkali  sulit  untuk  merangkul  kecuali  penyedia  layanan  kesehatan 
dicapai  dalam  memberikan  perawatan  kepada  pasien  sekarat,  dan  pasien  dan  dukungan  sosial  mereka  menerima 
perkembangan  MEDCO  ENERGI  inev-  dari  proses  penyakit  dan  kesia-siaan  intervensi  tersier  agresif  (  Tabel  1). 
Model  kuratif  dan  paliatif  perawatan,  bagaimanapun,  tidak  perlu  saling  eksklusif;  pada  kenyataannya,  mereka 
bekerja terbaik dalam hubungannya dengan satu sama lain. 
Manajemen  yang  komprehensif  dari  gangguan  tidur  melibatkan  mengatasi  penyebab  medis  dan  psikososial 
kontribusi  terhadap  masalah,  serta  mengobati  gejala  sebagai  suatu  entitas  dalam  dirinya  sendiri.  Dengan  kata  lain, 
tujuan  pengobatan  menjadi  manajemen  gejala,  independen  dari  efek  pada  perkembangan  penyakit  atau  hasil. 
Dengan  demikian,  kualitas  hidup  menjadi  ukuran  pengganti  keberhasilan  pengobatan.  Tujuannya  menyatakan 
Organisasi Hospice Nasional terbaik menggambarkan pendekatan dualitas merawat: 
Tabel 1 model Kuratif dan paliatif perawatan 
perawatan kuratif paliatif perawatan 
1. Tujuan Tujuan utama adalah menyembuhkan tujuan utama adalah relief 
menderita 2. Investigasi Obyek analisis adalah 
penyakitproses 
Obyek analisis adalah 
pasien dan keluarga 3. Obyek nilai Primer penyidikan 
ditempatkan pada 
data terukur 
terukur dan subjektif 
data yangdihargai 4. gejala manajemen gejala diperlakukan 
terutama sebagai petunjuk untukdiagnosis 
gejala menyedihkandiperlakukan sebagai entitas dalam diri mereka sendiri 5. subjektif penilaian devaluates subjektif atau 
informasi diverifikasi 
Nilaipasien 
pengalamandari penyakit 6. Indikasi terapi terapi diindikasikan 
jika memperlambat atau eradicates proses penyakit 
terapi diindikasikan jika ia 
mengendalikan gejala dan meredakan penderitaan 7. pendekatan Holistik tubuh pasien 
dibedakandari keberatan 
Pasien dipandang sebagaiyang kompleks 
makhlukdengan fisik, emosi al, sosial, dan dimensi spiritual 8. Akhir-titik Death adalah kegagalan akhir Mengaktifkan pasien 
 untuk hidup 
sepenuhnya dan nyaman sampai ia meninggal adalah sukses 
 
 85 TIDUR GANGGUAN DI perawatan paliatif 
Filosofi  rumah  sakit  perawatan  menegaskan  dukungan  dan  perawatan  bagi  orang-orang  dalam  fase  terakhir  dari  penyakit  yang 
tak  tersembuhkan  sehingga  mereka  dapat  hidup  sebagai  penuh  dan  sebagai  kenyamanan-cakap  mungkin.  Hospice  mengakui 
sekarat  sebagai  bagian  dari  proses  normal  hidup  dan  berfokus  pada  mempertahankan  kualitas  hidup  yang  tersisa.  Hospice 
menegaskan  hidup  dan  tidak  buru-buru  atau  menunda  kematian.  Hospice  ada  dengan  harapan  dan  keyakinan  bahwa  melalui 
perawatan  yang  tepat,  dan  promosi  komunitas  ing mobil-peka terhadap kebutuhan mereka, pasien dan keluarga mereka mungkin 
bebas untuk mencapai tingkat persiapan mental dan spiritual untuk kematian yang memuaskan kepada mereka [ 3]. 
Komplikasi  jangka  panjang  potensi  mengobati  gangguan  tidur  pada  populasi  ini  harus  ditimbang  terhadap 
manfaat  subjektif  dan  segera,  sebagaimana  ditentukan  oleh  pasien,  dan  sering  akan  memainkan  peran  yang  lebih 
rendah  dalam  membimbing  terapi  yang  optimal.  Sebagai  contoh,  peningkatan  risiko  trauma  jatuh  dengan 
penggunaan  penenang  hipnotik  adalah  kekhawatiran  diperdebatkan  pada  pasien  terminal  lemah  yang  dalam  waktu 
dekat  akan  terbaring  di  tempat  tidur.  Perawatan  yang  tepat  jelas  akan  berbeda  jauh  antara  pasien,  dan  dibuat  lebih 
sulit  oleh  subjektif  daripada  ukuran  yang  obyektif  dari  keberhasilan.  Disinilah  letak  tantangan  perawatan  paliatif 
yang  berkualitas:  untuk  mengelola  gejala  tanpa  memajukan  proses  penyakit.  Karena  menangani  salah  satu  dari  ini 
kemungkinan akan mempengaruhi yang lain, menentukan keseimbangan halus harus dicapai antara pasukan antipati, 
yang  tumpang  tindih  di  kali  dan  konflik  pada  orang  lain.  Dengan  gangguan  tidur  pada  pasien  terminal, 
keseimbangan  seperti  itu  tidak  selalu  mudah  untuk  dicapai,  karena  manajemen  gejala  dan  persepsi  perkembangan 
penyakit  biasanya  kontras.  Sebuah  konsep  pemersatu  umum  yang  dapat  ditawarkan  kepada  pasien  dan  keluarga 
mereka,  sekali  finalitas  hasil  yang  tak  terelakkan  diterima,  adalah  hopednot  untuk penyembuhan, tetapi untuk tidak 
adanya menderita di akhir hidupnya. 
Meskipun  manfaat  yang  luar  biasa  dalam  menangani  kondisi  yang  berpotensi  dapat  diobati  ini,  beberapa 
penyedia  layanan  kesehatan  agresif  mengejar  gejala  tidur  pada  pasien  yang  sakit  parah.  Demikian  pula,  beberapa 
pasien  melaporkan gejala ini sebagai bermasalah. Untuk beberapa, itu dipandang sebagai konsekuensi tak terelakkan 
dari  kondisi  terminal.  Orang  lain  mungkin  melihat  gangguan  tidur  sebagai  turbance  dis  lebih  rendah  bila 
dibandingkan  dengan  beban  penyakit,  atau  mungkin  tidak  mengidentifikasi  sebagai  masalah  yang  independen. 
Sementara  banyak  yang  telah  diterbitkan  pada  gangguan  tidur  yang  berhubungan  dengan  entitas  penyakit  kronis 
tertentu,  data  yang  sangat  sedikit  ada  untuk  keseluruhan  manajemen  gangguan  tidur  pada  tients  pa-  terminal  di 
bawah  rubrik  prinsip-prinsip  rumah sakit yang lebih luas [4]. Artikel ini meninjau beberapa fitur unik dari gangguan 
tidur  yang  berkaitan  dengan  prinsip-prinsip  umum  perawatan  rumah  sakit.  Untuk  review  penyakit  spesifik  yang 
lebih  rinci,  oleh  Martin  dan  An-coli-Israel  di  tempat  lain  dalam  masalah  ini,  atau  dalam  tinjauan  lain  yang  sangat 
baik [2]. 
Penyebab kontribusi umum gangguan tidur dan penilaian mereka 
Nyeri  adalah  kualitas-of-hidup  penentu  terkemuka  di  akhir  hidup  yang  sering  tidak diobati. Diperkirakan bahwa 
sampai  90%  dari  pasien  kanker  expe-  expe  nyeri  yang  signifikan  selama  perjalanan  penyakit  mereka  [5,6]. 
Selanjutnya, 
 
86 
Hajjar 
sekitar  sepertiga  dari  pasien  kanker  melaporkan  rasa  sakit  yang  mengganggu  onset  tidur,  sementara  duapertiga 
mengeluh  kesulitan  mempertahankan  tidur  sepanjang  malam  karena  sakit  [7,8].  Satu  studi  menunjukkan  intensitas 
nyeri  berkorelasi  terbalik  dengan  jumlah  jam  tidur  pada  pasien  kanker  [9].  Sementara  nyeri  umumnya  dianggap 
sebagai  fitur  penyakit  ganas,  kondisi  nonmalignant  sering  dikaitkan  dengan  nyeri  yang  signifikan  juga.  Bahkan, 
pasien  non  kanker  tidak  berbeda  dari  pasien  kanker  dalam  kejadian  dan  se-  kejujuran  rasa  sakit  di  salah  satu  studi 
kecil  [10].  Faktor-faktor  lain  yang  harus  diperhatikan  dalam  pengelolaan  nyeri  termasuk  bagaimana  ambang  efek 
kurang  tidur  rasa  sakit  dan  persepsi,  dan  bagaimana  faktor-faktor,  seperti  kecemasan  dan  depresi  psikologis, 
memodifikasi  hubungan  tidur-sakit.  Banyak  logika  pharmaco-,  serta  dan  nonfarmakologis,  pilihan  yang  tersedia 
untuk  nyeri  agement  manusia-.  Setiap  modalitas  ini  dapat  digunakan  secara  mandiri  atau  dalam  kombinasi  untuk 
mencapai  kontrol  nyeri  yang  optimal.  Kontrol  optimal  sering  sub  jectively  ditentukan  oleh  pasien,  dan  diputuskan 
oleh  banyak  faktor, termasuk dida- lamnya ambang nyeri, efek nyeri pada tidur, dan tingkat yang dapat diterima dari 
sedasi  iatrogenik.  Telah  terbukti  bahwa  manajemen  nyeri  yang  memadai  meningkatkan  durasi  dan  kualitas  tidur 
[11,12].  Dalam  sebuah  studi  validasi  nyeri  ment  mengelola-, rata-rata waktu tidur total sebanyak dua kali lipat pada 
pasien kanker dirawat karena sakit, sesuai dengan pedoman Organisasi Kesehatan Dunia [13]. 
Depresi  adalah  kondisi  lain  yang  biasa  ditemui  dalam  pengobatan paliatif yang di bawah-didiagnosis dan, ketika 
didiagnosis,  di  bawah  diobati.  Pression  de-  dapat  diperburuk  oleh  kurang  tidur  dan  rasa  sakit,  dan  pada  gilirannya 
mungkin  sendiri  memperburuk  kedua  kondisi  ini.  Prevalensi  depresi  bervariasi,  berdasarkan  pada  kriteria  yang 
digunakan  untuk  menetapkan  diagnosis  serta  tahap  penyakit.  Prevalensi  berkisar  dari  8%  menjadi  58% di berbagai 
kohort  pasien  terminal  [2].  Gangguan  tidur  adalah  ciri  depresi,  dan statistik prevalensi menunjukkan bahwa depresi 
serius  dampak  tidur  di  sakit  parah.  Untuk  alasan  ini,  cukup  mengejutkan  bahwa  antidepresan  diberikan  begitu 
jarang.  Dalam  sebuah  studi  oleh  Bukberg  dan  rekan  [14],  42%  pasien  kanker  dirawat  di  rumah  sakit  memenuhi 
kriteria  untuk  depresi  tetapi  hanya  6%  yang  menerima  antidepresan.  Ada  banyak  ruang  untuk  debat  perbedaan 
antara  ''  normal  ''  kesedihan  dan  depresi  klinis,  dan  kemanjuran  antidepresan  dalam  pengelolaan  akut  insomnia 
depresi  diinduksi.  Depresi  reaktif  atau  situasional,  sebagai  tanggapan  terhadap  diagnosis  terminal,  dipandang  oleh 
banyak  sebagai  tahap  normal  berduka,  dan  kedepan  sana  tidak  menjamin  pengobatan,  yang, sebagian, menjelaskan 
frekuensi  perawatan  yang  rendah.  Duka  lebih  sering  ditujukan  dengan  anxiolytics,  yang  tidak  dimaksudkan  untuk 
digunakan  kronis  karena  perkembangan  toleransi  yang  cepat,  dan  yang  melakukan  sedikit  ke  arah  mengurangi 
depresi lebih gigih banyak pasien terminal akan mengalami. 
Gangguan  kognitif,  terutama  delirium,  dan  demensia  tingkat  lebih  rendah,  mengganggu  siklus  tidur-bangun dan 
umum di antara pasien yang sakit parah [15,16]. Pada tahap awal, delirium mungkin tidak dikenali atau menjadi 
 
 87 TIDUR GANGGUAN DI perawatan paliatif 
keliru  untuk  kecemasan  atau  depresi,  atau  dikaitkan  dengan  kegagalan  organ  atau  penurunan  fisiologis  lainnya. 
Pengobatan  termasuk  menghilangkan  penyebabnya  bila  mungkin,  dan  penggunaan  obat  hipnotis  yang  tepat  dalam 
delirium.  Manajemen  farmakologis  dari  gangguan  kognitif  harus dilakukan dengan pengetahuan bahwa obat sendiri 
tidak jarang menyebabkan delirium. 
Banyak  penyakit  fisik  lainnya  berkontribusi  untuk  gangguan  tidur  pada  pasien  yang  sakit  parah.  Ini  termasuk 
gangguan  pernapasan,  gangguan  pencernaan,  dan  gangguan  gizi.  Etiologi  iatrogenik  termasuk  obat-obatan, 
gangguan  rutin  tidur,  dan  rawat  inap.  Obat-obatan  yang  efek  tidur  termasuk  orang-orang  yang  mengganggu  tidur 
serta  mereka  yang  menyebabkan  over-sedasi  dan  tidur  berlebihan.  Beberapa  penelitian  telah  mendokumentasikan 
gangguan  tidur  yang terjadi dengan masuk rumah sakit [17,18]. Lingkungan dan rutinitas sehari-hari pasien terminal 
harus  disimpan  sebagai  konstan  mungkin.  Banyak  pasien  terminal  melaporkan  kualitas  tidur  lebih  baik  di  rumah, 
meskipun manajemen penyakit kurang agresif, bila dibandingkan dengan pasien dilembagakan. 
Manajemen nonfarmakologis gangguan tidur 
Sleep  dapat  ditingkatkan  dengan  berbagai  intervensi  logika  farmakologis  dan  nonpharmaco-.  Intervensi 
nonfarmakologis  sering  cenderung  berlebihan  tampak  atau  ditinggalkan  karena  kemudahan  intervensi  obat  dan 
kelimpahan  obat  yang  tersedia  untuk  tujuan  ini.  Tidur  signifikan  improve-  ment  dapat  dicapai  dengan  intervensi 
kognitif-perilaku  dan kesehatan tidur. Tidur yang tepat tergantung pada psychophysiologic (internal) dan lingkungan 
keadaan  (eksternal),  yang  keduanya  dapat  dimodifikasi  dengan  intervensi  terampil.  Efektivitas  intervensi  kognitif 
dan  perilaku  bervariasi  tetapi  menjanjikan,  dan  tidak  ada  pendekatan  tunggal  telah  terbukti  menjadi  yang  paling 
efektif.  Keberhasilan penerapan perilaku fi kasi kasi tergantung pada tepat yang cocok dengan modalitas pengobatan 
dengan kebutuhan pasien. 
Prinsip-prinsip  kesehatan  tidur  dasar,  seperti  dibahas  dalam  artikel  lain,  dapat  diterapkan  untuk  sebagian  besar 
pasien  paliatif,  terutama  pada  awal  perjalanan  penyakit  mereka.  Pedoman  yang  masuk  akal  ini  efektif  dan  mudah 
untuk  compre- hend, namun beberapa pasien mematuhi mereka dan banyak dokter mengurangi atau dis- menghitung 
mereka  mendukung  intervensi  farmakologis.  Pada  pasien  terminal,  aktivitas  siang  hari  sering  substansial  dibatasi, 
dan  kabur  dari  siklus  bangun-tidur  berkembang,  terutama  ketika  rutin  siang  melibatkan  periode  lama  dari 
penyerahan  diri.  Malam  hari  pikiran-balap,  kecemasan,  tion  agita-,  dan  hasilnya  kegelisahan  dalam  periode 
nonrestful  yang  lama  di  tempat  tidur,  yang  dengan  sendirinya  menjadi  sumber  frustrasi.  Kesadaran  waktu elapsing 
dan  menonton  jam  hanya  menambah  tekanan  untuk  jatuh tertidur. Dalam situasi seperti itu, pasien harus keluar dari 
tempat  tidur  ketika  mampu,  dan  berpartisipasi  dalam kegiatan yang santai, seperti membaca atau menonton televisi, 
sampai perasaan 
 
88 
Hajjar 
pengembalian  mengantuk.  Aktivitas  fisik  siang  hari,  sebanyak  diizinkan  oleh  proses  penyakit,  sangat  membantu 
dalam  mempromosikan  tidur  di  malam  hari;  Namun,  cise  exer-  harus  dihindari  pada  jam-jam  segera  sebelum tidur 
karena  stimulasi  yang  dapat  mengganggu  onset  tidur.  Demikian  pula,  tidur  striction  re-  siang  hari  akan 
memperpanjang  periode  waktu  pasien  tidur  pada  malam  hari.  L-Tryptophan,  asam  amino  esensial  yang  ditemukan 
dalam produk susu dan bahan makanan lainnya, telah diteliti sebagai bantuan tidur penenang alami, tetapi efek klinis 
tidak  konsisten  dan  sederhana  [19].  Stimulan  seperti  kafein,  tembakau,  dan  dalam  beberapa  kasus  alkohol  harus 
dihindari sebelum tidur. 
Intervensi  kognitif-perilaku  telah  muncul  sebagai  andalan  di  agement  manusia-insomnia  kronis  yang 
berhubungan  dengan  yang  meningkat  kognitif  atau  phys-  iologic  gairah  [2].  Banyak  teknik  telah  digunakan  dalam 
pendekatan  kognitif-perilaku  untuk  insomnia.  Sebuah  intervensi  de-  sukses  pends  pada  seleksi  pasien  yang  tepat, 
dan  pencocokan  pasien  untuk  intervensi  yang  tepat  atau  kombinasi  intervensi.  Meskipun  memakan  waktu  dan 
menuntut,  dan  membutuhkan  beberapa  upaya  atas  nama  pasien  dan  penyedia,  hasil  yang  baik  telah  dilaporkan 
dengan  teknik  seperti  biofeedback  dan  relaksasi  otot  progresif.  Dalam  sebuah  penelitian  kecil,  penurunan  yang 
signifikan dalam latensi tidur dan peningkatan waktu tidur total dilaporkan setelah hanya tiga hari pelatihan relaksasi 
[20].  Meta-analisis  lainnya  tidak  menunjukkan  pro  relaksasi  otot  progresif  sangat  efektif  bila  digunakan  sebagai 
satu-satunya  intervensi  [21,22],  tetapi  mungkin  merupakan  komponen  penting  dari  intervensi  umpan  balik. 
Biofeedback  merupakan  teknik  yang  berguna  dalam  mengajar  pasien  bagaimana  untuk mencapai keadaan relaksasi 
induktif  untuk  tidur.  Ini  harus  disesuaikan  dengan  kebutuhan  pasien  tertentu,  dan  mungkin  termasuk  masukan  dari 
sistem  yang  beragam,  seperti  pencitraan  mental,  konduksi  kulit,  ketegangan  otot,  dan  nada  vasomotor,  semua 
dengan tujuan akhir dari mengurangi gairah psychophysiologic. 
Mungkin  intervensi  paling  konsisten  ditemukan  efektif,  jika  memungkinkan,  adalah  pembatasan  tidur.  Banyak 
pasien  terminal  menghabiskan  jumlah  yang  signifikan  terjaga  (meski  tidak  harus  tenang)  waktu  di  tempat  tidur 
sepanjang  hari.  Sebuah  asosiasi  yang  tidak  sehat  antara  penyerahan  diri  dan  insomnia  berkembang,  dan dari waktu 
ke  waktu  pikiran  hanya  tidur  dan  tidur  membangkitkan  perasaan sion sepuluh dan gairah. Membatasi jumlah waktu 
seseorang  menghabiskan  di tempat tidur saat terjaga akan sangat meningkatkan onset, durasi, dan kualitas tidur pada 
malam  hari  [23].  Pada  tahap  awal,  kurang  tidur  bisa  stres  untuk  beberapa  pasien  dan  awalnya  dapat  menyebabkan 
peningkatan  gangguan  tidur.  Pembatasan  tidur  siang  hari  mungkin  tidak  sesuai  untuk  beberapa  pasien  yang  sakit 
parah, dengan dis kemudahan beban sering menjadi faktor penentu. 
Manajemen farmakologis gangguan tidur 
Karena banyak pasien terminal dengan insomnia tidak dapat berpartisipasi aktif dalam modalitas 
nonfarmakologis, dan dalam banyak kasus modalitas ini 
 
 89 TIDUR GANGGUAN DI perawatan paliatif 
tidak cukup untuk mencapai keadaan tenang yang diinginkan, obat hipnosis sering digunakan untuk mencapai tujuan 
ini  .  Kekhawatiran  dengan  obat  tersebut  dalam  populasi  umum  geriatri,  seperti  toleransi,  eskalasi  dosis,  lebih  tion 
seda-,  ketergantungan  fisik  dan  psikologis,  dan  risiko  jatuh  dan  gangguan  kognitif  (antara  reaksi  yang  merugikan 
lainnya),  menjadi  kurang  relevan  pada  pasien  perawatan  tive  pallia-  di  mana  harapan  hidup  terbatas  dan  tujuan 
utama  pengobatan  adalah  mengurangi  gejala-gejala.  Setelah  dimulai,  penggunaan  jangka  panjang  biasanya 
diperlukan,  meskipun  jangka  pendek  atau  penggunaan  intermiten  tetap  metode  yang  disukai  penggunaan  untuk 
meminimalkan akumulasi kadar obat serum dan toleransi logika fisiologis. 
Banyak  kelas  obat telah digunakan dalam pengelolaan insomnia pada pasien terminal (lihat artikel oleh Tariq dan 
Pulisetty,  lain-mana  dalam  masalah  ini). Prinsip-prinsip umum manajemen farmakologis insomnia dalam perawatan 
paliatif  mencerminkan  orang  umum  tion  popula-  geriatri, dengan tantangan tambahan beragam dan cepat berkurang 
cadangan  logika  fisiologis.  Pilihan  pengobatan  harus  didasarkan  dengan  mencapai  keseimbangan  antara  respon 
klinis  yang  diinginkan  dan  efek  samping.  Metabolisme  kebanyakan  obat  hipnotik  berkurang  dalam  lemah  dan  di- 
tegas  tua.  Bahkan  pada  tingkat  serum  yang  sebanding,  orang  tua  telah  meningkat  kepekaan  terhadap  hipnotik  bila 
dibandingkan  dengan  anak  muda  [2].  Dosis  rejimen  harus  mencerminkan  sensitivitas  ini  untuk  efek  baik  yang 
diinginkan  serta  efek  samping.  Dengan sebagian besar obat, mungkin bijaksana untuk memulai terapi pada setengah 
dosis  yang  dianjurkan  terkecil,  dan  memajukan  pengobatan  yang  diperlukan.  Short-acting  obat  diberikan  sebelum 
hasil  tidur  di  sedasi  kurang  siang  hari  dan  merupakan  standar  yang  diterima  perawatan,  tetapi  juga  lebih  sering 
dikaitkan  dengan  insomnia  rebound  yang  mengikuti  penarikan  tiba-tiba  obat.  Di  sisi  lain,  long-acting  hipnotik 
mungkin  memiliki siang hari carry-over anxi- efek olytic yang mungkin bermanfaat pada beberapa pasien yang sakit 
parah.  Anticho-  efek  samping  linergic,  terutama dengan antidepresan penenang, juga harus dipertimbangkan selama 
pemilihan  obat,  dan  gejala  seperti  igauan  dan  retensi  urin  harus  dipantau  dan  ditangani.  Selanjutnya,  karena 
insomnia  pada  perawatan  paliatif  sering  hasil  dari  manifestasi  klinis  penyakit  vanced-tahap  ad-,  manajemen 
farmakologis agresif semua tom symp- kontribusi untuk tidur gangguan harus diatasi. Ini termasuk gejala psikologis, 
seperti depresi dan kecemasan, serta gejala fisik, seperti dyspnea, gastroesophageal reflux, dan nyeri. 
Benzodiazepin  tetap  obat  awal  standar  pilihan  untuk  pengelolaan  insomnia  jangka  pendek  pada pasien terminal. 
Mereka  adalah  efektif  dalam  mengurangi  latensi  tidur  dan memperpanjang tidur total, dan relatif ditoleransi dengan 
baik  bila  digunakan  dengan  tepat.  Efikasi  dan  keamanan  jangka  panjang  ben  penggunaan  zodiazepine  masih 
diperdebatkan.  Persiapan  yang  lebih  baru  yang  mungkin  ditoleransi  dengan  baik  kronis  dan  cenderung  untuk 
menginduksi  toleransi.  Penenang  tricy-  antidepresan  clic  (TCA)  telah  berhasil  digunakan  dalam  pengelolaan 
insomnia.  Ketika  efektif,  mereka  dapat  digunakan  kronis  tanpa CERN con toleransi fisiologis atau kecanduan. Efek 
samping antikolinergik 
 
90 
Hajjar 
umum,  dan  relatif  panjang  paruh  dan  potensi  overdosis  dan  keracunan  membuat  seleksi  pasien  penting  khususnya 
ketika  mempertimbangkan  obat  ini  untuk  terapi.  TCA  amina  sekunder  menghasilkan  lebih  sedikit  efek  samping 
antikolinergik  tetapi  juga  kurang  menenangkan.  The  penenang  heterosiklik  antidepresan  sant,  trazodon,  memiliki 
waktu  paruh  pendek  dari  kebanyakan  TCA  dan  lebih  ringan  anticho-  efek  samping  linergic,  sehingga  obat  pilihan 
pilihan.  Dosis  mulai  biasanya  50  mg  per  hari,  dan  dapat  dititrasi  sampai  300  mg  per  hari  jika  diperlukan.  Dengan 
terus  menggunakan,  antidepresan  penenang  memiliki  manfaat  tambahan  mengobati  kecemasan  dan  depresi,  biasa 
ditemui  pada  pasien  yang  sakit  parah,  serta  mungkin  ameliorating  ambang  nyeri.  Antidepresan  generasi yang lebih 
baru,  seperti  mirtazapine  dan  nefazodone,  meskipun  menenangkan,  terutama  digunakan  untuk  manajemen  depresi. 
Barbiturat  telah  jatuh  dari  nikmat  karena  pesatnya  perkembangan  toleransi  dan  margin  keamanan  yang  sempit 
mereka.  Akhirnya,  melatonin  telah  banyak  digunakan  untuk  promosi  tidur,  tetapi  tidak  ada  studi  terkontrol  skala 
besar  telah  menunjukkan  efektivitas  dalam  pengelolaan  insomnia.  Telah  terbukti  dari  nilai,  namun,  dalam 
pengelolaan pergeseran fase dalam siklus bangun-tidur [24,25]. 
Ringkasan 
GangguanSleep  sangat  umum  dalam  pengobatan  paliatif  dan  mungkin  tremen-  dously  mempengaruhi  kualitas 
hidup  pasien  sudah  dibebani  oleh  ness  penganiayaan  terminal.  Hal  ini  penting  untuk  layar  pasien  terminal  untuk 
gangguan  tidur,  dan  menyadari bahwa insomnia bukanlah konsekuensi diobati tak terelakkan dari proses sekarat. Ini 
adalah  tugas  dari  penyedia  perawatan  kesehatan  untuk  secara  proaktif  in  quire  tentang  gangguan  tidur,  karena 
banyak  pasien  yang  sakit  parah  tidak  akan  melaporkan  mereka  atau mengidentifikasi mereka sebagai masalah yang 
independen.  Sleep  ogy  pathol-  dalam perawatan paliatif sering berasal dari kondisi penyakit terminal, tapi gangguan 
tidur  primer  dan  gangguan  tidur  yang  disebabkan  oleh  kecemasan  dan  depresi  juga  umum.  Apa  pun  penyebabnya, 
gangguan  tidur  harus  dipandang  sebagai  suatu  entitas  dalam  dirinya  sendiri,  dan  tujuan  pengobatan  berpusat  di 
sekitar  meningkatkan  kualitas  hidup  meskipun  penyakit  yang  mendasari  maju.  Dalam  banyak  kasus,  kualitas  tidur 
dapat  ditingkatkan  dengan  farmakologis  dan  non  intervensi  farmakologis,  membutuhkan  upaya  bersama  dari 
penyedia, pasien, dan pengasuh. 
Referensi 
[1] L besar, Ellershaw JE, Masak L, et al. Prevalensi, penyebab utama dan pengelolaaninsom- 
niapada pasien perawatan paliatif. J Nyeri Gejala Mengelola 2004; 27: 316-21. [2] Sateia MJ, Santulli RB. Tidur dalam 
perawatan paliatif. Dalam: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, et al, editor. Oxford buku teks kedokteran paliatif. New York: Oxford 
University Press; 2004. p. 731-46. [3] Hospice Organisasi Nasional. Standar Program Hospice Care. Halaman iii. Arlington 
(VA): 1993. 
 
 91 SLEEP GANGGUAN DI Perawatan Paliatif 
[4] Gibson J, Grealish L. Berkaitan prinsip-prinsip perawatan paliatif untuk promositerganggu 
tidurdalam pengaturan rumah sakit. Int J Palliat Nurs 2001; 7: 140-5. [5] Bonica JJ. Pentingnya masalah. Dalam: Bonica JJ, 
Ventafridda V, editor. Kemajuan dalam 
Nyeri Penelitian dan Terapi. Vol 2. New York: Raven Tekan; 1979. p. 1-12. [6] Twycross RG, Fairfields S. Nyeri pada 
kanker jauh maju. Nyeri 1982; 14: 303-10. [7] Banning A, Sjogren P, Henriksen H. Nyeri menyebabkan 200 pasien dirujuk 
kemultidisciplin-. 
ary klinik nyeri kanker Nyeri 1991; 45: 45-8. [8] Dorrepaal KL, Aaronson NK, Van Dam FS. Pengalaman nyeri dan 
manajemen nyeri pada 
pasien kanker dirawat di rumah sakit. Sebuah studi klinis. Kanker 1989; 63: 593-8. [9] Tamburini M, Selmi S, de Conno F, et 
al. Deskriptor semantik sakit. Nyeri 1987; 29: 187-93. [10] Donovan MI, Dillon P, McGuire L. Insiden dan karakteristik nyeri 
pada sampel 
pasienmedis-bedah. Nyeri 1987; 30: 69-78. [11] Hanks GW, Twycross RG, Bliss JM. Dikontrol tablet rilis morfin: 
double-blind 
percobaanpada pasien dengan kanker stadium lanjut. Anestesi 1987; 42: 840-4. [12] Lapin J, Portenoy RK, Coyle N, et al. 
Pedoman penggunaan dikendalikan-release morfin dalam 
manajemen nyeri kanker. Kanker Nurs 1989; 12: 202-8. [13] Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, et al. Sebuah studi 
validasi metode WHO untuk 
menghilangkan nyeri kanker. Kanker 1987; 59: 850-6. [14] Bukberg J, Penman D, Belanda JC. Depresi pada pasien kanker 
dirawat di rumah sakit. Psychosom 
Med 1984; 46: 199-212. [15] Derogatiss LR, Morrow GR, Fetting J, et al. Prevalensi gangguan kejiwaan antara 
paten kanker. J Am Med Assoc 1983; 249: 751-7. [16] Massie MJ, Belanda J, Kaca E. Delirium pada pasien kanker yang 
sakit parah. Am J Psychiatry 
1983; 140: 1048-1050. [17] Broughton R, Baron R. Sleep pasien koroner akut di perawatan intensif terbuka jenis 
unitlingkungan.Sleep Research 1973; 2: 144. [18] Topf M, Thompson S. Interaktif pasien hubungan rumah sakit 
suara-diinduksi stres dan 
stres lainnya dengan tidur. Jantung Paru 2001; 30: 237-43. [19] Hartmann E. L-Tryptophan: hipnotis rasional dengan potensi 
klinis. Am J Psychiatry 
1977; 134: 366-70. [20] Cannici J, Malcom R, Peck LA. Pengobatan insomnia pada pasien kanker menggunakanotot. 
pelatihan relaksasi J Behav Ther Exp Psychiatry 1983; 14: 251-6. [21] Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Intervensi 
nonfarmakologi untuk insomnia: 
meta-analisis efikasi pengobatan. Am J Psychiatry 1994; 151: 1172-1180. [22] Murtagh DR, Greenwood KM. 
Mengidentifikasi perawatan psikologis yang efektif untuk insomnia: 
meta-analisis. J Konsultasikan Clin Psychol 1995; 63: 79-89. [23] Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Pengobatan 
byrestriction insomnia kronis waktu di 
tempat tidur. Sleep 1987; 10: 45-56. [24] Attenburrow ME, Dowling BA, Sargent PA, et al. Fase melatonin 
kemajuansirkadian. 
ritme Psychopharmacology (Berl) 1995; 121: 503-5. [25] Dawson D, Encel N, Lushington K. Meningkatkan adaptasi shift 
malam simulasi:waktu 
paparanuntuk cahaya terang dibandingkan administrasi melatonin siang hari. Sleep 1995; 18: 11-21.