SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Putu Eka Sudiana, S.Farm

Tempat, Tgl Lahir : Gianyar, 29 Mei 1988

Jenis Kelamin : Laki-laki

Lulusan : PSPA Universitas Udayana

Tahun Kelulusan : 2013

Alamat Rumah : Br. Penyabangan, Desa Kerta, Kec. Payangan, Kab. Gianyar.

Nomor HP : 081 936166 186

Email : putueka.sudiana@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Jimbaran, 16 Agustus 2013

Hormat Saya,

Materai 6000

(Putu Eka Sudiana, S.Farm )

 Jimbaran, 16 Agustus 2013
Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
Yang Terhormat,
Ketua Komite Farmasi Nasional
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Apoteker (STRA) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 889/ MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap : Putu Eka Sudiana, S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Gianyar, 29 Mei 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : PSPA Universitas Udayana
Tahun lulusan : 2013
Alamat rumah : Br. Penyabangan, Desa Kerta, Kec. Payangan, Kab. Gianyar.
Alamat kantor : -
Nomor Hp : 081 936166 186
E-mail : putueka.sudiana@yahoo.co.id
No. Sertifikat Kompetensi :
Tgl. Sertifikat Kompetensi :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Sesuai keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat ijin praktik.
b. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakanketentuan etika profesi.
c. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

4x6

(Putu Eka Sudiana, S.Farm)

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi.