LAPORAN KASUS

THERMAL INJURY

Disusun oleh:

dr. Rizqy Joeandri

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PPSDM KESEHATAN

TA 2019/2020
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : An. Fadly Hanapy Pratama
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Kel. Makasar No. 23 RT 003 RW 007 Kel.Makasar
Tanggal Masuk : 18 Desember 2019
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 30 cm

Anamnesis
Keluhan Utama : Luka bakar di leher dan punggung
Telaah : Hal ini dialami pasien kira-kira 30 menit sebelum masuk puskesmas.
Sebelumnya pasien sedang bercanda dengan teman sekolahnya, teman os menyiram bagian
belakang tubuh os dengan kuah popmie mendidih. Luka bakar dialami di leher dan di punggung.
Pasien merasakan perih sekali

RPT :-
RPO :-

Primary Survey

Tanda dan
Kesimpulan Penanganan Hasil
Gejala
A (airway) Clear  Airway clear
 Snoring (-)  C-spine stabil
 Gurgling(-)
 Crowing (-)
 C-spine stabil
B (breathing) Spontaneous SpO2: 99%
• Inspeksi RR: 20 x/menit
- Napas spontan
- Toraks simetris,
tidak terlihat
ketinggalan
bernapas.
• Palpasi
Tidak dilakukan
pemeriksaan
• Perkusi
Tidak dilakukan
pemeriksaan
• Auskultasi
- SP/ST:
vesikular/ -
- RR: 20x/menit
C (circulation) - CRT <2 detik
 CRT <2 detik - Akral H/P/B
 Akral hangat, - TD: 120/80 mmHg
pucat, basah - HR = 82 x/menit,
 T/V Tidak regular
dilakukan
pemeriksaan
 TD: 120/80
mmHg
 HR: `82x/menit
 Perdarahan: -
D (disability) GCS 15 Mempertahankan A- Kesadaran Compos
 Kesadaran: GCS B-C tetap lancar Mentis
15 (E4M6V5)
 AVPU: Alert
 Ø pupil: 3 mm/3
mm, isokor
 RC: +/+
E (exposure) Terdapat luka
  Undressed bakar derajat 2A
di regio scapula
kanan dan leher
belakang
Secondary Survey

Status Presens:

KU : Baik Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg

HR : 82 x/i, reguler RR : 20 x/i Suhu : 36,50 C
Sianosis : (-) Ortopnu : (-) Dispnu: (-)
Ikterus : (-) Edema : (-) Pucat : (-)

Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik(-)

Leher : Terdapat luka bakar derajat IIA pada leher bagian

belakang.Pembesaran KGD tidak dijumpai, TVJ R+2
cmH2O
Dinding toraks

Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan bernafas, Terdapat luka bakar derajat IIA
pada punggung bagian scapula kanan

Palpasi : SF kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

 1

Auskultasi
Jantung : S1 (+) N, S2 (+) N, S3 (-), S4 (-) regular, Murmur (-)
Punctum maximum :- Radiasi : -
Paru : Suara Pernafasan: vesikuler (+/+)
Suara tambahan: -
Abdomen : Soepel, peristaltik usus (+), nyeri tekan (-) Palpasi
Hepar/Lien :tidak teraba, kesan: normal Asites (-)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-), clubbing (-/-)
Inferior : edema pretibial (-/-) pulsasi arteri (+/+) Akral :
hangat, CRT < 2 “
Riwayat :
Allergies : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Past Ilness : Tidak ada
Last Meal : Tanggal 18 Desember, pukul 07.00 WIB
Event : Tersiram kuah popmie mendidih

Diagnosis
Scald burn Grade IIA 5%
Pengobatan
 Wound toilet menggunakan Nacl 0,9% pada luka bakar
 Burnazin Cream
 Asam mefenamat 3x500 mg
 2

KESIMPULAN

Pasien FH, laki-laki usia 8 tahun,dibawa oleh guru sekolah ke puskesmas

kecamatan makasar dengan keluhaan luka bakar di leher belakang dan punggung
kanan. Pasien didiagnosa dengan scald burn grade IIa 5% melalui anamnesa dan
pemeriksaan fisik yang dilakukan saat primary survey dan secondary survey.
Telah dilakukan initial assesment dan diberi penatalaksanaan:
 Wound toilet dengan NaCl 0,9%
 Burnazin Cream
 Asam mefenamat 3x500 mg