Pasien

Tanggal Pelayanan 22/03/2020

Kode Pelayanan MEDIK/BEDAH/KEGAWAT-DARURATAN/KEBIDANAN-

PERINATAL/KEJIWAAN/MEDIKOLEGAL
Unit Pelayanan Stase 1 RS-Poli/ Stase 2 RS-UGD/ Stase 3 Puskesmas
Pendamping Dr. Budi Alam Hasibuan/Dr. Elly Surmaita/Dr. Nelli Astuti
Kategori Pasien Bayi – Anak/Dewasa/Lansia
Jenis Kelamin Pria/Wanita
ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)
Ny.NM/68thn/162cm/80kg/No.RM : 01.45.28
DIAGNOSIS
Hipoglikemia
TINDAKAN MEDIS
INFUS/KATETER/NGT/JAHIT LUKA/BEDAH MINOR/MENOLONG PARTUS
ISI DATA PENATALAKSANAAN
- Diet MII
- IVFD D5% 20 tpm (makro)
- Inj. D40 2 flacon
- Inj. Ranitidine 1amp/12jam
- Konsul ke Sp.PD (Darah Rutin,Rawat Inap)
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
Anamnesis:
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
RPS : Os datang dengan keluhan ini sejak ± 1 jam SMRS. Dikatakan keluarga os, os sering merasakan
lemas sejak 2 hari yang lalu sehingga os juga malas makan. Suami os juga mengatakan istrinya sering
mengorok saat tidur. BAK dan BAB dalam batas normal. Mual (+). Muntah (-). Riwayat stroke diakui
keluarga sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi disangkal keluarga os. Riwayat demam
sebelumnya (-)
RPT : Stroke
RPK : -
RPO : tidak jelas
Alergi Obat/Makanan : -

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Apatis
TD : 130/60 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 36,6 C
SpO2 : 94%
EWS Total : 9

Kepala/Leher :
Bentuk : Simetris
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Leher : Massa (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks:
Jantung : S1,S2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru : Suara paru : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Simetris. Soepel. Peristaltik (+). Timpani

Ekstremitas : Edema (-/-)

Pemeriksaan tambahan :
KGD Ad Random : 49 mg/dl

ISI DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA