LAPORAN KASUS

ST-SEGMENT ELEVATION MIOCARDIAL

INFARCTION

Disusun oleh:

dr. Rizqy Joeandri

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PPSDM KESEHATAN
TA 2019/2020
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Irwan
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Satpol PP
Alamat : Jl. Lembur RT.02/RW05 No.11
Tanggal Masuk : 20 Desember 2019
Berat Badan : 74 kg
Tinggi Badan : 164 cm

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Nyeri dada
Anamnesa :

Hal ini dialami pasien sejak 3 hari sebelum datang ke puskesmas

dan memberat 3 jam sebelum datang ke puskesmas. Nyeri dada yang
dirasakan seperti terbakar yang disertai dengan rasa tidak enak di dada.
Nyeri dirasakan terus menerus lebih dari 20 menit, dan menjalar ke bagian
bahu kiri. Nyeri dada disertai keluhan mual dan muntah, juga dijumpai
keringat dingin. Nyeri dada terakhir dirasakan sangat nyeri disertai sesak
nafas

2
 OP(-), DOE (-), PND (-). Batuk tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai.
BAK dan BAB dalam batas normal. Kaki bengkak tidak dijumpai, riwayat
kaki bengkak tidak dijumpai. Riwayat merokok dijumpai selama Sejak
masa SMA (16 tahun) dengan konsumsi rata-rata per hari 2 bungkus
rokok. Riwayat darah tinggi tidak dijumpai. Riwayat sakit gula disangkal.
Riwayat sakit jantung dalam keluarga tidak jelas.

Faktor Risiko PJK : Laki-laki, Smoker

Riwayat Penyakit Terdahulu : -
Riwayat Pemakaian Obat :-

Status Presens:
KU : Sedang Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg
HR : 91 x/i, reguler RR : 29 x/i Suhu : 36,70 C
Sianosis : (-) Ortopnu : (-) Dispnu: (-)
Ikterus : (-) Edema : (-) Pucat : (-)

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGD tidak dijumpai, TVJ R+2 cmH2O

Dinding toraks
Inspeksi : Simetris, tidak ada
ketinggalan bernafas
Palpasi : SF kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Jantung : S1 (+) N S2 (+) N S3 (-) S4 (-) regular,
Murmur (-)
Punctum maximum :- Radiasi : -
Paru : Suara Pernafasan : vesikuler (+/+)
Suara tambahan :-
Abdomen : Soepel, peristaltik usus (+), nyeri tekan (-)
Palpasi Hepar/Lien :tidak teraba, kesan: normal
Asites (-)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) clubbing (-/-)
Inferior : edema pretibial (-/-) pulsasi arteri (+/+)
Akral : hangat
CRT < 2 “

Elektrokardiografi
Gambar 3.1 Hasil EKG di Puskesmas Kecamatan Makasar
(20/12/2019)

Interpretasi Rekaman EKG:

Irama dasar: Sinus Ritme , QRS rate 64 x/menit,Normal Axis

Gelombang P (N), Interval PR 0,20 second.

Kompleks QRS bentuk (N), durasi 0,04 second,

ST elevasi di sadapan I,II,V2-V6,Q patologis(-)

T inversi (-), LVH (-), VES (-)

Kesimpulan : Irama Sinus + STEMI Anterior Ekstensif

Diagnosa kerja : STEMI Anterior Ekstensif onset 3 jam, Killip I TIMI Risk 1/14

Diferensial Diagnosis:
1. GERD
2. Perikarditis
3. Diseksi aorta

Pengobatan:
- Tirah Baring
- O2 2 - 4 L/i via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro) (20.30 WIB)
- Kateter foley 16 Fr
- ISDN 5 mg sublingual (20.30 WIB)
- Loading aspilet  4 x 80 mg (20.20 WIB)
- Loading clopidogrel  4 x 75 mg (20.20 WIB)

Rencana :

1. ACC rujuk RS. Harapan Kita untuk Primary Cutaneous Intervention (PCI)

Prognosis: Dubia ad bonam

Follow Up RS.Harapan Kita:

Laboratorium (20-23 Desember 2019):
Hb 15.5/Ht 44.4/Leuko 13960/ Trombo 389/ Ur 15.5/Cr 0.87/eGFR 106/GD 116/Na 137/
K 3.7/Cl 102/Ca Tot 2.16/Mg 2/GDP 112/ACT 115/Chol tot 205/LDL 154/HDL 28/Tg
294
Rontgen: -
EKG: SR, rate 80bpm, normoaxis, P wave normal, PR interval 0.16”, QRS duration 0.08s,
ST elevasi di V1-V6

Diagnosa kerja : STEMI Antero Ekstensif onset 3 jam

1. Fungsional : Killip I TIMI Risk 4/14

2. Anatomi : Left Anterior Descending Artery

3. Etiologi : Aterosklerosis
Diagnosa sekunder : CAD 1VD, Dislipidemia

Terapi Selama di RS. Harapan Kita:

1. PCI pada pukul 23.30, dengan Subtotal oklusi di mid LAD (TIMI 3 flow)
2. Selamat dirawat: Captopril 3x12,5 mg -> Ramipril 1x5 mg, Concor 1x1.25 -> 2.5 mg,
Aspilet 320 mg -> 1x80 mg, CPG 600 mg -> 1x75 mg, Simvastatin 1x20 mg, Laxadin
1x15 ml, ISDN 3x5 mg -> 5mg k/p, Diazepam 1x5 mg
3. Obat pulang: Ramipril 1x5 mg, Concor 1x2,5 mg, Aspilet 1x80 mg, CPG 1x75 mg,
Atorvastatin 1x20 mg, Laxadin 1x15 ml, ISDN 5 mg k/p
 BAB V
KESIMPULAN

Bapak Irwan, berusia 42 tahun didiagnosa dengan STEMI Anterior

Ekstensif onset 3 jam KILLIP I TIMI Risk 4/14 dan ditatalaksana dengan
aktivitas tirah baring, O2 2-4 L/I via nasal canul, IVFD NaCL 0,9% 10 gtt/i
(Mikro), Loading Aspilet 4 x 80mg, Clopidogrel 4 x 75 mg, ISDN 5 mg, dan
direncanakan untuk Rujuk ke RS. Harapan Kita.
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization, 2016. Cardiovascular Diseases (CVDs)

from:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ [accessed 5
April 2017]
2. Susiana C, Lantip R & Thianti S, 2006.
Kadar malondiadehid (MDA) penderita penyakit jantung koroner di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta, Mandala of Health, a Scientific Journal, Vol.2,
47-54.

3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015. Pedoman

Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi ke-3.
4. Guyton AC, Hall JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
5. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing
6. Depkes Litbang. Riset Kesehatan Dasar. 2013. .Jakarta
7. Overbaugh, K., J., 2009. Acute Coronary Syndrome. AJN: 109(5) : 42-52
8. Rhee, J., W., Sabatine, M.,S., Lilly, L.,S., 2011. Acute Coronary
Syndrome. Dalam: Lilly, L.,S., 2011. Pathophysiology of Heart Disease
Fifth Edition. China: 161-189
9. Lloyd-Jones D, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a
report from the American Heart Association Statistics Committee and
Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119(3):e21-e181.
10. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Profil Kesehatan.
Available from:http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/Profil
%20Kesehatan% 20ndonesia%202008.pdf
11. Nature Reviews Cardiology 12, 10–17 (2015), Macrophage subsets in
atherosclerosis.
Availablefrom:http://www.nature.com/nrcardio/journal/v12/n1/images_art
icle/nrcardio.2014.173-f3.jpg
12. B. NIESWANDT, I. PLEINES, M. BENDER. Platelet adhesion and
activation mechanisms in arterial thrombosis and ischaemic stroke,
Journal of Thrombosis and Haemostasis. Volume 9, Issue s1, July 2011,
Pages 92–104, Available from :
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2011.04361.x/full
13. Bhagat, Kiran. Endothelial function and myocardial infarction,
Cardiovasc Res (1998) 39 (2): 312-317. DOI:
https://doi.org/10.1016/S0008-6363(98)00138-2.
14. UI
15. Rhee, J., W., Sabatine, M.,S., Lilly, L.,S., 2011. Acute Coronary
Syndrome. Dalam: Lilly, L.,S., 2011. Pathophysiology of Heart Disease
Fifth Edition. China: 161-189
16. Antman E.M, 2005., Dalam: Braunwald’s Heart Disease A Text Book of
Cardiovascular Medicine ST-Segment Elevation Myocardial Infarction:
Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. 9th edition,: p.1098-
1105.
17. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de
Lemos JA, Giugliano RP, McCabe CH, Braunwald E. 2000. TIMI risk
score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside,
clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for
treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation :
102(17):2031-7.