Anda di halaman 1dari 1

# REG : 94.1.1.100.1.19.

216951

Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana


Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JOUFFREY S. ISRAEL ITAAR


Nomor STR : 94.1.1.100.1.19.216951
Asal Fakultas : Univ. Cendrawasih
Nomor KTP : 9171031709930002
JL. RAYA SENTANI ABEPURA, RT/RW: 003/001, KECAMATAN ABEPURA, KELURAHAN KOTA
Alamat Domisili :
BARU, KOTA JAYAPURA, PROVINSI PAPUA, KODE POS 99351

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan : .

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret
yang tidak tersedia):

a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)


b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI)
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Rekomendasi KIDI Propinsi
i. Dokumen terkait : ....................................................................

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada wahana
RSU NABIRE, Kabupaten NABIRE di Propinsi PAPUA menjadi salah satu wahana di Propinsi
PAPUA.

Melalui surat permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:


1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

.........................................., .......................... 2019

Pemohon

Materai 6000

( ....................................... )

Tembusan Yth :
- Ketua KIDI Pusat