PERMOHONAN UTS/UAS

SUSULAN Q
No. Form Distribusi
Tgl. Efektif

FAKULTAS : Psikologi PROGRAM STUDI : Psikologi

Mahasiswa di bawah ini :

NAMA : Kristiana Juliarti
NIM : 190810493 NO. HP : 081368066080
Makul : Psikologi Dasar II
Dosen : Ros Patriana Dewi, S.Psi., M.Psi.
Kelas : R 33F (sesuai kelas pada kartu ujian)
Tidak dapat mengikuti UTS/UAS yang telah dijadwalkan, dengan alasan Eror Sistem
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen berupa :
1. R33 / Kampus 3 kelas 33F : bukti eror sistem + KTP + bukti pembayaran
Atas izin Ibu Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yogyakarta,
Ka.Prodi/Sek.Prodi Orang Tua/Wali

( ............................................) ( Mahendra Prabowo )

REKOMENDASI UJIAN SUSULAN*)

Saya yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama : __________________________________
Jabatan : Ka.Prodi/Sek.Prodi Psikologi

Merekomendasikan untuk diselenggarakan UTS/UAS Susulan Semester Genap T.A. 2019/2020

atas nama mahasiswa berikut ini:

Nama : Kristiana Juliarti

No. Mahasiswa : 19080493
Mata Kuliah : Psikologi Dasar II
Dosen : Ros Patriana Dewi, S.Psi., M.Psi.
No. HP : 081368066080
Alasan : Eror Sistem

Yogyakarta, 11 Mei 2020

Mengetahui,
Ka.Prodi/Sek.Prodi

( ___________________________)

*Tandatangan Ka.Prodi/Sek.Prodi akan dimintakan oleh TU

 Formulir Khusus Kelas Malam/R23 dan Blended/R33
______________________________________________________________

FORMULIR PEMBAYARAN UJIAN SUSULAN

T.A. 2019/2020 SEMESTER 2 GENAP
FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
Nama : Kristiana Juliarti
NIM : 190810493
No. HP : 081368066080
Biaya : Rp. 85.000,00 /SKS
Kelas : R33

DAFTAR MATA KULIAH UJIAN SUSULAN

No. Mata Kuliah Kelas Semstr Dosen TTD SKS
33F 2 / Genap Ros Patriana
1 Psikologi Dasar II 3
Dewi, S.Psi., M.Psi.
2
3
4
5
Jumlah SKS 3
Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp. 255.000,00

Catatan :
1. Wajib diisi oleh mahasiswa
2. Pembayaran ke Keu harus sesuai dengan Total pembayaran yang ada dalam formulir ini.
3. Melampirkan Bukti atau kuitansi pembayaran

Yogyakarta, 11 Mei 2020

Mengetahui,
TU Psikologi Mahasiswa

________________________ Kristiana Juliarti