LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DALAM RANGKA PERSIAPAN OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Samsul Hadi, S.Pd NIP. 198904232019031002
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Timur, 23-04-1989
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : CPNS / IIIa TMT sesuai SK Pengangkatan 1 Maret 2019
Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru 80%
6. Jabatan : Guru X Rp. 2.456.700 = Rp. 1.965.360
7. Status Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
8. Eselon : - TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan
9. Masa kerja Golongan : 0 Th. Masa Kerja Tambahan 0 Bulan
10
. TMT Berkala yang akan datang : 01-03-2021
11
. Alamat/Tempat Tinggal : Mamben Lauk, Kec. Wanasaba Kab. Lombok Timur, NTB
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan
No. Penghasilan Sebulan Ket.
Tanggungan Tempat Kelahiran Th. kawin Pensiun/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Suhaerah Mamben Lauk 10-11-1983 2016 - - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Status Jenis Bersekolah/ Kawin/Belum Bekerja/ Tidak
No. Nama Lengkap Tempat Lahir Tgl. Lahir Ket.
Anak Kelamin Kuliah Pada Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Status Jenis Bersekolah/ Kawin/Belum Bekerja/ Tidak
No. Nama Lengkap Tempat Lahir Tgl. Lahir Ket.
Anak Kelamin Kuliah Pada Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - - -

Mataram, 01 April 2019

Yang Menerangkan

(Samsul Hadi, S.Pd)

NIP. 198904232019031002