PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Utan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Nomor HP/Telp :
7. Riwayat perjalanan : Berangkat dari : Tanggal :
Tiba di : Tanggal :
Telah kami periksa dengan hasil sebagai berikut ( lingkari salah satu )
a. Pelaku Perjalanan dari Negara ( wilayah terjanglit Tindak lanjut monitoring )
Karantina mandiri
b. Status OTG (Orang Tanpa Gejala ) Tindak Lanjut : Karantina Rumah
c. Status ODP ( Orang Dalam Pemantauan ) Tindak Lanjut : isolasi diri dirumah
d. PDP ( Pasien Dalam Pemantauan ) Tindak lanjut :
1. Ringan isolasi diri di rumah
2. Sedang Rawat di Rumah Sakit Darurat
3. Berat Rawat di Rumah Sakit Rujukan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Utan,

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Utan

Sri Sukmawati, SKM

NIP. 19761022 200003 2 002