PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RUANG UNIT STROKE RSUD BANYUMAS

Tanggal Pengkajian : 31 NOVEMBER 2019
Jam : 18.00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab
(Keluarga)
Nama : Ny. W Nama : Ny. S
Umur : 58thn Umur : 45 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan
: SMA
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Pekuncen Clp Hubungan dgn klien : Adik

Tgl Masuk RS : 31 November 2019

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Pasien dengan penurunanan kesadaran, muntah

b. Saat Pengkajian
Penurunan kesadaran, Kelumpuhan pada extrimitas kanan

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 31
November 2019 jam 13.00 wib dan tiba pada hari yang sama jam 15.00
wib dengan keadaan lemas (GCS ?) dan muntah pada saat sedang bekerja
 di kebun karet, lalu setelah dilakukan pengkajian, pasien dirujuk ke ruang
Unit Stroke di RSUD Banyumas pada jam 18.00 (GCS E1, M6 V3): .
Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan sering merasa lemas,
mual dan pusing ketika sedang beraktivitas atau bekerja. Pasien dibawa
dari IGD dengan keadaan sudah terpasang NRM konsentrasi O2
4lt/menit dan infus dengan cairan Nacl 0.9% tetesan 20tpm/ 60cc/jam.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien awalnya tidak mengetahui dirinya mengalami hipertensi,
karena jika pasien merasa pusing, maka pasien akan membeli obat
warung dan dengan istirahat pusingnya sembuh, namun saat mulai masuk
usia 40 tahun, pasien lebih sering merasa pusing dan pundak terasa berat
sehingga memeriksakannya ke puskesmas, dari hasil yang diberikan oleh
puskesmas bahwa tekanan darah pasien sudah mecapai 180/90mmHg
(normal 120-140/70-80 mmHg menurut usia Dewasa (Gleadle, 2005)).
Setelah itu, pasien diberikan obat turun tensi dari puskesmas.
Awalnya pasien rutin meminum obat tersebut, namun setelah berjalan
beberapa tahun, pasien mulai bosan dan lebih memilih untuk mengurangi
obat yang diminum (awalnya 1 hari 1 kapsul pagi hari, selanjutnya 2 hari
1 kapsul) sehingga pasien sering lupa dan sudah tidak pernah control lagi
ke puskesmas. Pasien juga sudah merasa baikan dan jarang pusing dan
melupakan obat terebu, tutur adik pasien yang sering mampir ke rumah
pasien.
Pada saat pasien memasuki usia 55 tahun, pasien merasa ada
benjolan di sebelah kiri kepala pasien, namun pasien merasa hanya
benjolan kecil sehingga pasien mengabaikanya, semakin lama benjolan
semakin besar dan disertai rasa pusing seperti saat awal-awal terkena
hipertensi dahulu dan bahkan lebih terasa pusingnya, tutur suami pasien.
Setelah benjolan dirasa cukup besar, pada tahun 2018 pasien
memeriksakan hal tersebut ke puskesmas, dan akhirnya mendapat
rujukan ke RSUD Banyumas.
 Setelah dilakukan pengkajian pasien dinyatakan mengalami
pembengkakan kelenjar tiroid dan harus segera di oprasi. Harpan pasien
dengan di angkatnya kelenjar tiroid yang bengkak tersebut adalah tensi
pasien juga kembali normal, namun ternyata tetap tinggi. Akhirnya
pasien hanya mengkonsumsi obat penurun tensi dari rumah sakit, ketika
obat tersebut habis pasien lebih memilih beristirahat di rumah daripada
membeli obat tersebut, sehingga 1 tahun berlalu hipertensi pasien
kembali tinggi dan menyebabkan pasien di bawa kembali ke RSUD
Banyumas pada tanggal 31 Oktober 2019, pasien juga mengalami
Hipertensi diakibatkan keturunan dari Ibu pasien.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram :

Tn, K
65 thn Ny. W
58 thn
SH=H
T

Keterangan :
: Garis perkawinan
: Laki-laki
:Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

 Ny. W adalah anak pertama dari dua bersaudara, mempunyai dua
orang anak yang dimana kedua anaknya sudah berrumah tanggga dan
masing-masing tidak tinggal serumah dengan Ny.W. Tidak mempunyai
riwayat penyakit menular, namun memiliki penyakit hipertensi dari
keturunan Ibu kandung pasien.
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Hidung : tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada polip
 Faring, Laring dan trakea : bunyi nafas vesikuler, tidak ada
penyempitan jalan nafas.
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 TD 215/158 mmHg (normal 120-140/70-80 mmHg menurut usia
Dewasa (Gleadle, 2005)), Nadi 73x/Menit, CRT >2 detik
 Suara jantung lup dub normal vasikuler
 Tidak adanya kardiomegali ketika di palpasi (ukuran jantung se
ukuran dengan genggaman tangan pasien)
 Diagnose : Tekanan intra karnial meningkat
c. Sistem pencernaan
 Mulut : gigi pasien masih utuh dan terlihat sedikit karang gigi, lidah
pasien berwarna merah ke putihan pada bagian tengah, ukuran
tonsillitis normal (+- diameter 1cm) dan tidak ada infeksi.
 Esofagus : tidak ada nyeri saat menelan
 Lambung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen, cairan
lambung saat aspirasi kuning kehijauan (Sudah terpasang NGT di
ruang Unit Stroke).
 Bising usus normal : 15-30 x permenit, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada distensi abdomen, pasien tidak diare.
d. Sistem penginderaan
 GCS E 1, M 6, V 3 samnolen
 Intoleransi aktifitas
e. Sistem perkemihan
 Urine 900c berwana kuing dan bau khas
f. Sistem endokrin
 Adanya bekas oprasi pengankgatan kelenjar tiroid di sebelah kanan
leher pasien.
g. Sistem integument
 Kulit terasa kering turgor jelek dengan suhu tubuh 36 derajat Celcius
h. Sistem persyarafan
 Saraf olfaktori
Pasien masih dapat merangsang bau dari beberapa bau yang cukup
khas seperti minyak kayuputih dan parfum
 Saraf optik
Mata pasien masih tertutup tidak ada respon (E : 1)
 Saraf okulomotor
Pupil pasien ishokor dengan ukuran 3mm (normal 2-4 mm)
 Saraf troklear
 Saraf trigeminal
Pasien masih dapat menunyah
 Saraf abdusen
Mata pasien tidak juling, simetris
 Saraf fasialis
Tidak adanya pelo atau disebut Bell’s palsy.
 Saraf vestibulokoklear
Pasien masih sedikit menunjukan respon ketika di panggil, namun
hanya mengerang atau bicara tidak jelas (V :3)
 Saraf glosofaringeal
Pasien masih bias merespon saat bibir pasien diberi sedikit air
dengan respon menelan
 Saraf vagus
Pasien masih dapat menelan
  Saraf aksesori
Tidak terdapat anomaly pada bagian punggung atau pundak pasien
 Saraf hipoglosal
Lidah pasien masih dapat bergerak
i. Sistem musculoskeletal
 Kelumpuhan pada extrimitas kanan dengan
 Intoleransi aktifitas dan defisit perawatan diri
j. Sistem imunitas :
 Tidak adanya luka terbuka saat melakukan head to toe yang bisa
mengakibatkan terjadinya resiko infeksi
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki masalah pada
lingkungan rumah atau tempat kerja pasien, pasien merupakan buruh
harian lepas dimana dia hanya akan berangkat kerja ketika sedang
membutuhkan biaya sebagai pengambil getah karet di desanya,namun
seringkali pasien mengalami lemas dan pusing ketika sedang kelelahan.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Menurut adik pasien, pasien biasa bekerja di kebun karet milik PT
dari jam 10 sampai jam 3 sore, selain itu pasien juga dikenal aktif
bersosial di ingkungan masyarakat.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan orang yang cukup
rajin dalam beribadah.

5. Pemerikasaan penunjang
Tgl/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
31/ 9/ Leukosit 12, 42 4,00 – 11,00 High
2019 BUN 13 15 – 39 Normal
Jam : SGPT 39 30 – 65 Normal
08.00 SGDT 42 15 – 37 High
 Wib CREATIN 0.77 0,60 – 1,30 Normal
NATRIUM 141 136 – 145 Normal
KALIUM 4 3,5 – 5,1 Normal
CLORIDE 101 98 – 107 Normal

6. Pemeriksaan diagnostik:
CT Scan kepala tanpa kontras (01 / 11 / 2019)
 Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri,
mesencephalon kiri dan thalamus kiri tetapi densitas dan
volumenya berkurang.
 Udem perifokal lebih luas.
 Efek massa masih tampak.
Hasil Rontgen Toraks
1/11/2019
- Konfigurasi jantung baik
- Pulmo tak tampak kelainan
EKG :
1/11/2019
Ventrikel takikardi
7. Terapi Medis :
Tgl/ jam Jenis terapi Dosis Indikasi
31/10/2019 NACL 0.9 60CC/Jam
07.00- Citicolin 500mg 2x - Melindungi jaringan neuron
14.00 Wib Mecobalamin 500mg 2x - Vitamin regenerasi sel jaringan
Omz 40mg 1x - Mencegah terjadinya radang pada lambung
Kalnex 1 gr 4x - Menghentikan kondisi perdarahan
Ceftriaxone 1gr 2x - Antibiotik
Amlodipine 10 mg 2x - Menurunkan Tekanan darah
Manitol 125cc - Mengurangi Tekanan Intra Karnial
Terapi keperawatan :
Tgl/ jam Tindakan keperawatan Indikasi Evaluasi
31/10/20 - Pemberian sonde -Untuk mencukupi kebutuhan nuutrisi - Sonde masuk 250 cc tanpa ada
19 gangguan

- Oral hygine - Untuk menyegarkan gusi dan mulut (Clark, dalam - gigi pasien masih utuh, adanya sedikit
Shoker 2008) karang gigi
Tgl/ jam Tindakan keperawatan Indikasi Evaluasi
- Seka - Untuk menjaga tubuh pasien tetap segar - tidak adanya luka terbuka
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
31/10/2019 Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien Pusing dan mual, terkadang Perfusi jaringan Interupsi aliran darah :
serebral tidak hemoragik serebral
18.00 muntah
efektif
DO : - Gcs E 1, M6, V3
- Tingkat kesadaran samnolen
- Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki 0/5, ekstremitas inferior
ka=ki 0/5
- Hemiplegi ektremitas dextra
- Capillary refill > 2dtk
31/10/2019 Ds : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lemas, serta tubuh bagian Kerusakan Kerusakan
mobilitas fisik neoromuskuler,penurunan
18.00 kanan (dextra) tidak bias di gerakan.
kekuatan otot
Do :
-
Penampilan umum lemah
-
Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki 0/5, ekstremitas inferior
ka=ki 0/5
- Hemiplegi ektremitas dextra
- Indeks KATZ = G (tidak mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah : hemoragik serebral.
 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan otot.

RENCANA TINDAKAN

No Tgl/Ja Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/T
. m Keperawatan TD
1. 31/10/1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan O: - Obeservasi TTV
9 keperawatan selama 3x7 jam Pasien tampak lebih
serebral tidak nyaman, Kesadaran
18.00 diharapkan perfusi jaringan serebral N:
efektif adekuat dengan kriteria hasil: - Monitor tekanan darah. Samnolence, Klien
berhubungan  Menunjukkan peningkatan tingkat - Letakkan kepala dengan dalam posisi anatomis
kesadaran menjadi CM posisi agak ditinggikan (30o) dengan kepala agak
dengan interupsi  Menunjukkan tekanan darah dalam dan dalam posisi anatomis. tinggi.
aliran darah : rentang normal (120 – 140/60 – 90 - Tinggikan tangan dan kepala.
mmHg) - Pertahankan keadaan tirah
hemoragik serebral. Tidak ada tanda-tanda peningkatan baring.
TIK E: Catat status neurologis.
C: Berikan O2 tambahan sesuai
indikasi.

2. 31/10/1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan O : Kaji kemampuan S : Keluarga

9 keperawatan selama 3x7 jam fungsional/luasnya kerusakan mengatakan tangan
mobilitas fisik kanan dan kaki kanan
18.00 diharapkan kerusakan mobilitas fisik awal dan dengan cara yang
berhubungan dapat diminimalkan, dengan kriteria teratur belum bisa digerakkan
O: Klien tampak
hasil: N: kooperatif saat dilatih
dengan kerusakan
 Klien dapat duduk tanpa bantuan. - Latih melakukan latihan ROM
neoromuskuler,  Klien dapat makan dan minum rentang gerak aktif dan pasif
secara mandiri. pada semua ekstremitas. S:Keluarga
penurunan mengatakan sudah
Klien dapat melakukan ROM aktif - Sokong ekstremitas dalam
kekuatan otot. posisi fungsionalnya, melakukan pijat
sesuai dengan kemampuannya. punggung pada klien
gunakan papan kaki selama O: Tidak terdapat luka
periode paralisi flaksid. pada daerah- daerah
Pertahankan posisi kepala yang tertekan
netral.
- Tempatkan bantal
dibawah aksila untuk
melakukan abduksi pada
tangan.
- Posisikan lutut dan
panggul dalam posisi
ekstensi.
- Pertahankan kaki dalam
posisi normal.
- Anjurkan pasien untuk
membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
untuk
menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
E:-
C : Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Diag
nosa
1. 31/10/2019 1 Mengkaji status nerologis S:-
19.15 O : GCS : E 1, M 6, V 3
Samnolence,
1 Klien dalam posisi anatomis
Meninggikan posisi tangan dan kepala (30o) dengan kepala agak tinggi.
DO :
TD :215/159 mmHg
N : 72 x/mnt
1 Mempertahankan tirah baring. R : 21 x/mnt
Suhu: 36.6 0C
A : kesadaran pasien masih
menurun, tekanan intra karnial
1 tinggi
Memonitor Tanda- tanda vital
P : lanjutkan intervensi
2 31/10/2019 2  Melakukan inspeksi kulit terutama pada daerah-
S: Keluarga mengatakan klien
19.15 daerah yang menonjol kadang minta miring kanan,
2  Menganjurkan keluarga untuk melakukan miring kiri
O:
masase secara hati-hati pada daerah kemerahan
dan memberikan alat bantu seperti bantal Tidak terdapat luka pada daerah-
daerah yang tertekan
Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi A: Pasien masih belum mandiri
minimal setiap 2 jam (telentang, miring) P: lanjutkan intervensi

3 1/11/2019 1 - Mempertahankan tirah baring. S: -

07.30 O: Klien dalam posisi anatomis
dengan kepala agak tinggi.
Memonitor tekanan darah.
Mencatat status neurologis.
TD : 173/119 mmHg
N : 90x/menit
1 RR : 24x/menit
- Monitor TTV S : 37.3 derajat celcius
GCS : E 1, V5, M 1 kesadaran
sopor
Mulut tampak bersaliva >100cc
A : KU pasien menurun, tampak
saliva keluar dari mulut pasien
>100cc
P : lanjutkan tirah baring dan
monitor ttv.
Lakukan oral hygine
5 1/11/2019 2 - Melakukan alih baring dan melakukan seka S: Keluarga sudah melakukan alih
07.45 posisi pada klien
Keluarga mengatakan semua
aktivitas klien dibantu oelh
keluarga.
- Menganjurkan keluarga klien untuk O:-
membantu pergerakan dan latihan dengan A : pasien masih belum
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menunjukan tanda-tanda
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang peningkatan kesadaran
mengalami kelemahan. P : lanjutkan intervensi
- Membersihkan bagian mulut dengan oral
hygine

6 02/11/2019 1 - Melakukan tindakan kolaborasi dengan S:-

07.30 wib mahasiswa Ners a.n Rahmadita untuk O : Pasien pada posisi anatomis
mempertahankan tirah baring. TD : 154/73 mmHg
N : 77x/ menit
RR : 26X/ menit
Suhu : 39 derajat Celcius
O2 : 91%
1 GCS : E 1, M 1, V 1
COMA
A : tekanan darah sudah turun,
- Melakukan tindakan kolaborasi dengan tingkat kesadran juga menurun
mahasiswa Ners a.n Rahmadita untuk Monitor P : lanjutkan untuk monitoring
TTV pasien TTV dan lakukan pengecekan
GCS
7 02/11/2019 - Melakukan tindakan kolaborasi dengan
07.15 wib mahasiswa Ners a.n Rahmadita untuk
mengingatkan kembali pada keluarga klien
untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
S: Keluarga klien mengatakan
akan berusaha melatih aktivitas
klien secara bertahap.
O: -
A : tidak adanya tanda-tanda
peningkatan kesadran pasien,
pasien belum mandiri
P : Lanjutkan intervensi disertai
ROM