CHECKLIST PEMENUHAN KOMITMEN IZIN OPERASIONAL

IZIN OPERASIONAL SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

A. Data Pemohon

1. Nama Pemohon : .................................................................

2. Nama Badan Hukum : .....................................................................
3. Nama Pemilik Badan Hukum : .....................................................................
4. Alamat Pemohon : .....................................................................
5. No. Telp Pemohon : .....................................................................
6. Alamat Badan Hukum : .....................................................................
7. No. Telp Badan Hukum: : .....................................................................

B. Persyaratan Dasar :

1. Surat Permohonan
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan
keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

2. Surat Pernyataan
 Surat pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan perundang-undangan
 Surat pernyataan kesanggupan menutup sekolah apabila jumlah siswa kurang dari 10
orang.

3. Identitas Pemohon
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

4. Dokumen Terkait Badan Hukum

 Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
 Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika Akta Pendirian mengalami perubahan
 NPWP Badan Hukum
 Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan status aktif yang diterbitkan Lembaga
OSS
 Fotokopi Izin Operasional Sekolah yang telah diterbitkan Lembaga OSS
 Fotokopi bukti keikutsertaan BPJS
 Fotokopi surat persetujuan pemenuhan komitmen izin usaha pendirian Sekolah dari
Dinas Perijinan Kota Yogyakarta sesuai dengan izin operasional Sekolah yang dimohon

Legalitas Kepala Sekolah

Penetapan Komite Kepala Sekolah
Data Siswa

5. Permohonan Melalui Kuasa

 Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000,-
 KTP orang yang diberi kuasa
C. Persyaratan Teknis :

No Materi Ada/ Keterangan/Saran

Tidak
1 Hasil Studi Kelayakan
Berisi sekurang-kurangnya mengenai :
a. Pendahuluan yang berisi alasan atau latar
belakang pendirian
b. Nama dan Bentuk
c. hasil studi kelayakan tentang prospek
pendirian satuan Pendidikan Formal dari
segi tata ruang, geografis, dan ekologis;
d. hasil studi kelayakan tentang prospek
pendirian satuan Pendidikan Formal dari
segi prospek pendaftar, keuangan, sosial,
dan budaya;
e. data mengenai perimbangan antara
jumlah satuan Pendidikan Formal dengan
penduduk usia sekolah di wilayah
tersebut
f. data mengenai perkiraan jarak satuan
pendidikan yang diusulkan di antara
gugus satuan pendidikan formal sejenis
g. data mengenai kapasitas daya tampung
dan lingkup jangkauan satuan pendidikan
formal sejenis yang ada
h. data mengenai perkiraan pembiayaan
untuk kelangsungan pendidikan paling
sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik
berikutnya
i. dokumen hak atas tanah dan bangunan
satuan pendidikan atas nama
penyelenggara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
d. Visi dan Misi Sekolah
e. Tujuan Sekolah
f. Rencana Pengembangan Sekolah
2. Isi Pendidikan (sekurang-kurangnya berisi)
a. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
(K.2006 // K.2013)
b. Kalender Pendidikan/Akademik
c. Struktur Organisasi Sekolah/Madrasah
d. Pembagian Tugas Guru (SK Ka.Sekolah)
e. Pembagian Tugas Tenaga Kepen-
Didikan
g. Tata Tertib Sekolah/Madrasah
h. Peraturan Akademik
i. Kode Etik Sekolah/Madrasah
j. Biaya Operasional Sekolah/Madrasah
k. Pedoman Sekolah/Madrasah Berfungsi
Sebagai Petunjuk Pelaksanaan
Operasional
3. jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga
No Materi Ada/ Keterangan/Saran
Tidak
kependidikan (sekurang-kurangnya berisi)
a. Kepala Sekolah S1 Kependidikan
(dibuktikan dengan ijazah)
Memiliki SK pengangkatan dari yayasan
Memiliki sertifikat pendidik
Memiliki serttifikat Calon Ka.Sekolah
b. Guru S1 (dibuktikan dengan ijazah) jumla
h
Memiliki SK pengangkatan dari yayasan
Linear
Tidak linear
Sertifikasi
Tidak sertfikasi
Tidak S1
c. Koordinator Tata Usaha
d. Staf Tata Usaha
e. Laboran
f. Pustakawan
g. Koordinator TU, Staf TU, Laboran dan
Pustakawan Memiliki SK pengangkatan
dari yayasan
4. Sarana dan prasarana pendidikan
a. Tanah :
1) Hak Milik
Sertifikat
2) Hak Pakai
Sertifikat
3) Sewa
Perjanjian Sewa
Surat Izin Pemilik
b. Bangunan
1) Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
2) Bangunan ramah disabilitas
3) Keluasan Ruang kelas memenuhi
4) Keluasan Ruang Guru memenuhi
5) Keluasan Ruang Pimpinan memenuhi
6) Keluasan Ruang Tata Usaha
memenuhi
7) Keluasan Ruang Perpustakaan
memenuhi
8) Keluasan Ruang Lab IPA memenuhi
9) Ruang UKS
10)MCK rasio jumlah bangunan dan
siswa serta dipisahkan laki dan
perempuan
11)Ruang Konseling
12)Ruang Rapat
13)Tempat ibadah
14)Ruang OSIS
15)Gudang
16)Ruang sirkulasi
17)Tempat olahraga/upacara/bermain
18)Lokasi Berpagar
No Materi Ada/ Keterangan/Saran
Tidak
c. Sarana sekolah
1) Meja dan kursi siswa
2) Meja guru, TU, dan Kepala Sekolah
3) Papan tulis kelas
4) Alat peraga kelas
5) Buku perpustakaan jumlah eksemplar
memenuhi
6) Buku perpustakaan jumlah judul
memenuhi
7) Almari guru, TU, dan Kepala Sekolah
8) Komputer
9) Jaringan Internet
10) Alat olahraga
11) Alat laboratorium IPA
12) Kamar tidur UKS
13) Timbangan badan
14) Alat Peralatan UKS
15) Bak sampah
16) Pengolah sampah
17) Fasilitas Ibadah
18) Fasilitas Olah Raga
19) Listrik
20) Telepon
5. Pembiayaan pendidikan
a. Pedoman pengelolaan biaya investasi dan
operasional yang mengacu pada Standar
Pembiayaan
b. Biaya investasi satuan pendidikan (biaya
penyediaan sarana dan prasarana,
pengembangan sumberdaya manusia, dan
modal kerja tetap)
c. Biaya personal (biaya pendidikan yang
harus dikeluarkan oleh peserta didik
untuk bisa mengikuti proses
pembelajaran secara teratur dan
berkelanjutan)
d. Biaya operasi satuan pendidikan
Gaji pendidik dan tenaga kependidikan
serta segala tunjangan yang melekat pada
gaji,
Bahan atau peralatan pendidikan habis
pakai, dan
Biaya operasi pendidikan tak langsung
berupa daya, air, jasa telekomunikasi,
pemeliharaan sarana dan prasarana, uang
lembur, transportasi, konsumsi, pajak,
asuransi, dan lain sebagainya
6. sistem evaluasi dan sertifikasi
a. melakukan evaluasi diri terhadap kinerja
sekolah
b. menetapkan prioritas indikator untuk
mengukur, menilai kinerja, dan
 No Materi Ada/ Keterangan/Saran
Tidak
melakukan perbaikan dalam rangka
pelaksanaan Standar Nasional
Pendidikan
c. evaluasi proses pembelajaran secara
periodik
d. evaluasi program kerja tahunan secara
periodik
7. manajemen dan proses pendidikan
a. Perencanaan
b. Pelaksanaan
c. Pengawasan
d. Kepemimpinan

CATATAN TIM VERIFIKASI :

………………………………………………………….…………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………….

Tanggal Verifikasi : …………………………..

Tanda Tangan
Ijasah Guru
Sarana Prasarana
Inventaris sekolah
Data SD pendukung
Data SMP Sekitar
Persetujuan dari sekolah
Persetujuan dari masyarakat sekitar
Denah sekolah
Peta pendidikan kecamatan
Surat keterangan tidak menggunakan gedung Negara
Surat pernyataan mengikuti aturan yang diterapkan pemerintah (kurikulum)
Rekomendasi dari camat setempat
Dukungan dana dari Yayasan
Rencana Induk Pendidikan (Sarpras, Akademis)