2 Resume 5%
3 Responsi (SOCA) 10 %
4 Log Book 5%
5 Seminar 20 %
6 Ujian 20 %
Afektif
7 Sikap/Perilaku 10 %
Tugas
• Dalam satu minggu / 1 sks berada di ruangan
1. Membuat LP boleh di ketik berdasarkan literatur yang dapat
dipercaya dan sesui formal
2. Membuat patway sesuri teori LP dan Sesuai kasus tulis tangan
3. Membuat Askep Tulis Tangan
4. Membuat Resume 2: terdiri dari pengkajian singkat resume yang
diambil dan dokumentasi resume
5. Membuat EVIDENCE-BASED NURSING dalam satu kelompok 1
sesuai topik yang di ambil di ruangan
PEMBUATAN ASKEP KMB
1. Pahami diagnosa medis pada masalah sistem apa?
2. Baca dan pahami berdasarkan LP yang telah dibuat
3. Baca Rekam Medik
4. Kemudian melakukan pengakajian ke pasien
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
....................
a. Pola Nutrisi – Metabolism
DS:
Keluhan pasien terkait dengan
nutrisi ............................................................................................................................. .......................................
...............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................
Ingesti
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi:
Perubahan nafsu makan
Mual
Muntah ….. x/ hari
Gangguan pengecap, yang dirasakan:…………………………………
Penghambat untuk makan (tidak ada makanan, jumlah kurang, masalah ekonomi, aktivitas, dll)
Rasa panas dalam perut
Gangguan menelan (disfagia)
Masalah gigi dan mulut
Kondisi gigi dan gusi:
Baik Berlubang Belum/tidak tumbuh Ginggivitis
Masalah lambung dan Usus
Perut distensi
Bunyi peristaltic (……..X/menit)
Perasaan tidak nyaman dengan berat badan
Kelemahan tonus otot
Pucat
Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward
Lain-lain: …………………………………………………………………
BB biasanya (BB Kering) : …………..kg Adakah gangguan dalam menelan:
TB: ……….. cm Tidak □ ada
IMT: ………
Masalah lambung dan Usus
Perut distensi
Bunyi peristaltic (……..X/menit)
Perasaan tidak nyaman dengan berat badan
Kelemahan tonus otot
Pucat
Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward
Lain-lain: …………………………………………………………………
BB biasanya (BB Kering) : …………..kg Adakah gangguan dalam menelan:
TB: ……….. cm Tidak □ ada
IMT: ……… (jika ada)
LLA : ……… cm
Gangguan pada Oral
Perubahan berat badan (dalam 3 bln ini) :
Tidak □ ada Gangguan pada faring
Ada: ......... kg Gangguan pada esophagus
.............................................
Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3 hari Kebiasaan makan sebelumnya:
terakhir): 1 hari ………. Kali
Habis Porsi: Sedikit sedang Cukup Banyak
¼ porsi Menu makan :
½ porsi Makanan Kesukaan
Tidak dimakan Kebiasaan minum sebelumnya:
Per NGT (……….cc) 1 hari ………. gelas
Jejunostomi (……cc) Jenis minuman :
Gastrostomi (…. cc ) Minuman kesukaan:
Diet khusus:
Tidak
Menurut anda apakah makan dan minum yang di
Ya, jenis: DM: ……..kal DH… TKTP
konsumsi sudah cukup? ……………………………………….
DJ …. DL … RPRGRK
Lain-lain: ………………………………………
Pola eliminasi
• Fungsi Respiratory:
• Fungsi Cardiovascular:
5. Pola Tidur dan Istirahat (lama tidur, gangguan tidur; penggunaan
obat bantu tidur; faktor terkait, seperti nyeri, kenyamanan
lingkungan, suhu):
a. Pola tidur – istirahat
DS:
Keluhan yang terkait dengan tidur dan Istirahat:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
▪ Jumlah jam tidur : .........jam (dari jam .......s/d.........jam) Puas Tidak puas
▪ Tidur siang : Tidak Ya, lama tidur …… jam
▪ Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur: Tidak Ya
▪ Penggunaan obat tidur : Tidak Ya, berapa lama?
Gangguan tidur : Keluhan terkait gangguan tidur:
Tidak ada gangguan Mengantuk berlebihan di siang hari
Ada: Kelemahan, kelelahan
Insomnia Letargi
▪ Penggunaan obat tidur : Tidak Ya, berapa lama?
Gangguan tidur : Keluhan terkait gangguan tidur:
Tidak ada gangguan Mengantuk berlebihan di siang hari
Ada: Kelemahan, kelelahan
Insomnia Letargi
Hypersomnia Mudah marah
Somnambulisme Konsentrasi
Night terror Tremor
Sleep apnea Kecemasan
Narkolepsi Delusi, halusinasi
Gangguan Lingkungan : Lingkar mata
Tidak ada gangguan
Ada:
Temperatur dan kelembaban ruangan
Pencahayaan
Gangguan suara
Gangguan dari teman satu kamar
Tindakan yang mengganggu (monitoring,
pengobatan, test lab)
6. Pola Perceptual (penglihatan; pendengaran; pengecap; sensasi;
pembau; penggunaan alat bantu; nyeri dan kenyamanan):
7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya; kecemasan;
konsep diri):
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (masalah seksual; fertilitas, libido,
menstruasi, kontrasepsi, dll.):
9. Pola Peran-hubungan (perubahan peran, komunikasi, hubungan
dengan orang lain, kemampuan keuangan, significant others):
10. Pola Managemen Koping-Stress (stress saat ini; koping; perubahan
terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini/ kehilangan, dll):
11. Sistem Nilai dan Keyakinan (budaya terkait kesehatan; pandangan
klien tentang agama; kegiatan agama, dll.):
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kelulahan yang dirasakan saat ini:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.....................................................................................................
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
Respiratory / Ventilation
DS:
Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan terkait status respirasi: Inspeksi dinding dada:
Dispneu Terdapat jejas/ bekas luka
Orthopneu Simetris
Paroxysmal nocturnal dyspneu Tidak simetris
Hiperventilasi Barrel chest
Hipoventilasi Fraktur costae, lokasi:
Batuk (produktif, nonproduktif) Rata-rata respirasi :…………….x/menit
Nasal flaring Irama:
Pursed-lip breathing Palpasi Dinding dada:
Napas pendek-pendek Retraksi dinding dada
…………………………………………………………
Sianosis
Perkusi:
Fase ekspirasi memanjang Sonor
Hipersonor
Redup
Penggunaan otot tambahan
Tidak Ada Ada ……………………………………….
Auskultasi/Bunyi napas abnormal: Sputum
Ronchi kasar (rales) Pleural friction rub • Jumlah : ……………………………………
Mengi (wheezing) Grunting • Warna : ……………………………………
Ronchi (gurgles) Stridor • Konsistensi : ………………….………………….
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. ……………………………………
• Inpeksi
8. Ekstremitas
Inspeksi
a. Bentuk Vertebrae : Normal/ Skoliosis/ Lordosis/ Kifosis/
Kifoskoliosis
b. Kesimetrisan Tulang : Simetris/ Asimetris
c. Pergerakan Otot Tidak Disadari : Ada/ tidak
d. ROM : Aktif/ pasif
e. Simetrisitas Otot : (Bandingkan kanan dan kiri, tuliskan hasilnya)
………………………………………………..
Palpasi
a. Edema Ekstremitas : Ada/ Tidak (lokasi jika ada)
b. Kategori Edema (jika ada) : (Tulis hasilnya) …………………………
c. Kekuatan Otot :
9. Pemeriksaan Neurologi
Refleks Fisiologis
a. Refleks Pectoralis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Biceps ; (Tulis hasilnya) ……………………………………
c. Refleks Triceps : (Tulis hasilnya) ……………………………………
d. Refleks Brachialis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
e. Refleks Fleksor Jari : (Tulis hasilnya) ……………………………………
f. Refleks Patella : (Tulis hasilnya) ……………………………………
g. Refleks Achiles : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Patologis
a. Refleks Babinski : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Chaddock : (Tulis hasilnya) ……………………………………
c. Refleks Schaeffer : (Tulis hasilnya) ……………………………………
d. Refleks Oppenheim : (Tulis hasilnya) ……………………………………
e. Refleks Gordon : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Saraf Cranial
O Saraf kranial I: olfaktorius
O Saraf kranial II: optikus
O Sarafkranial III: okulomotorius
O Saraf kranial IV : trokhlearis
O Saraf krania lV: trigeminalis
O Saraf kranial VI: abdusens
O Saraf kranial VII: fasialis
O Saraf kranialVIII: vestibulokohlear
O Saraf kranialIX: glosofaringeal
O Saraf kranialX : vagus
O Saraf kranialXI : asesorius
O Saraf kranialXII: hipoglosus
SARAF KEPALA (SARAF OTAK)
URUTAN NAMA SARAF SIFAT SARAF TARGET ORGAN
SARAF (NERVUS)
I N. Olfaktorius Sensorik Hidung, sebagai alat penciuman
II N. Optikus Sensorik Bola mata untuk penglihatan
III N. Okulomotorius Motorik Penggerak bola mata dan mengangkat bola
mata
IV N. Troklearis Motorik Mata, memutar mata dan penggerak bola mata
V N. Trigeminus :
- N. Oftalmikus - Motorik & Sensorik - Kulit kepala & kelopak mata atas
- N. Maksilaris - Sensorik - Rahang atas, palatum & hidung
- N. Mandibularis - Motorik & Sensorik - Rahang bawah & lidah
VI N. Abdusen Motorik Mata, penggoyang sisi mata
VII N. Fasialis Motorik & Sensorik Otot lidah, menggerakkan lidah dan selaput
lendir rongga mulut
VIII N. Auditorius Sensoris Telinga, rangsangan pendengaran
IX N. Glossofaringeus Sensorik & Motorik Faring, tonsil, lidah ; rangsangan cita rasa
X N. Vagus Sensorik & Motorik Faring, laring, paru, esofagus
XI N. Assesorius Motorik Leher, otot leher
XII N. Hipoglosus Motorik Lidah & otot lidah, cita rasa
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
• Hasil apa?
• Nilai Normal
• Pemeriksaan tersebut bertenjuan mendukung diagnosis apa
2. Foto Rongen/USG/ECG/dll
3. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI