LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
DI RUANG BIMA
DI RSUD KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

GALIH PURWONINGSIH
P1337420614022

DIV KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2015/2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI DI RUANG BIMA
DI RSUD KOTA SEMARANG

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengakajian : Selasa, 09 Juni 2015

Jam : 11:20
Ruang/Rumah Sakit : BIMA/ RSUD Kota Semarang

1. BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 65 th
3) Alamat : Rowosari Krajan RT 04/07, Semarang
4) Pendidikan : Tamat SD
5) Pekerjaan : Swasta
6) Tanggal Masuk : 05 Juni 2014
7) Diagnosa Medis : TB paru
8) Nomor Register : 311509

b. Biodata Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. N
2) Umur : 58 th
9) Alamat : Tegalrejo, Tengaran, Semarang
3) Pendidikan : Tamat SD
4) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5) Hubungan dengan Klien : Istri
 2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh merasakan badan lemas sejak 2 bulan terakhir.
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami badan lemas, nafsu makan turun,batuk-batuk lama
di sertai dahak berdarah dan sesak nafas.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien pernah di rawat di RS yang sama dengan sakit
yang sama seperti sekarang yaitu sesak nafas, pasien menyatakan mempunyai
riwayat penyakit seperti yang dideritanya saat ini.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang punya riwayat penyakit seperti
yang diderita Tn. M

4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ( POLA FUNGSIONAL GORDON )

a. Manajemen Kesehatan
Usaha yang dilakukan oleh keluarga Tn. M adalah makan dan isirahat
yang cukup namun tidak melakukan olahraga rutin. Tn. S hanya membeli obat
di warung atau sekedar periksa ke bidan jika menderita sakit ringan. Tidak ada
keterkaitan masalah agama/budaya yang mempengaruhi kesehatan Tn. M.

b. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Pasien sebelum sakit sudah mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan. Dan
pada waktu sakit pasien menggunakan oksigenasi tambahan dari RS sebanyak
2 liter melalui nasal kanul. Pola nafas pasien terlihat tidak teratur dan
terengah-engah.

c. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

1) Sebelum Sakit
Sebelum pasien dirawat di rumah sakit, pola makan pasien tidak
teratur, sehari makandua kali. Setiap hari mengkonsumsi sayur namun
 jarang mengkonsumsi buah. Pasien banyak minum air putih. Pasien juga
mengeluh sering muntah-mubatuk-batuk sebelum sakit

2) Pada Waktu Sakit

Pada waktu sakit, pasien tetap tidak makan dengan teratur. Menu yang
disediakan oleh RS tidak selalu dihabiskan maka dari itu pasien terlihat
lemas. Pasien banyak mengkonsumsi air putih .

d. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

1) Sebelum Sakit
Pola eliminasi pasien baik BAB maupun BAK lancar. BAB pasien
sebelum sakit sekali sehari dan BAK nya kira-kira 4-5 kali sehari dan
tidak memiliki gangguan yang terkait dengan pola eliminasi.

2) Pada Waktu Sakit

Pola eliminasi pasien BAK/ BAB tidak lancar karena selang infus yang
terpasang di tangan pasien sehingga pasien susah untuk pergi ke kamar
mandi.

e. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman

Pasien tidak terganggu dengan kondisi RS namun pasien mengeluh
sesak nafas.

f. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

1) Sebelum Sakit
Pasien setiap hari bekerja dan melakukan aktifitas dalam kategori
berat. Setiap pagi pasien sudah harus pergi untuk bekerja sehingga pasien
tidak ada waktu untuk melakukan olah raga rutin.
2) Pada Waktu Sakit
Pasien tidak dapat melakukan Activity Daily Living secara mandiri.
Pasien melakukan ADL(Activity Daily Living) dengan dibantu perawat
atau keluarga yang menungguinya.

g. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

 1) Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien tidur dengan teratur dan tidak ada gangguan pola
tidur.

2) Pada Waktu Sakit

Kondisi RS tidak mengganggu istirahat dan tidur Tn. M. Kualitas tidur
pasien bagus karena pasien tetap bisa tidur dengan nyenyak, jam tidur
pasien tidak menentu karena pasien selalu berusaha untuk istirahat dan
tidur sebisanya.

h. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas

Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan mempunyai
empat orang anak. Namun ketiga anaknya tidak tinggal serumah dengan
pasien,anak ke dempat yang masih tinggal serumah dengan pasien. Pasien
tidak mengalami gangguan pada organ sexsualnya.

i. Kognitif, Persepsi dan Sensori

Pasien tahu betul terhadap sakit yang diderita Pasien mengetahui
program pengobatan yang dijalani. Pasien tahu akan konsekuensi tentang
penyakitnya, sehingga dia sering melapor terhadap setiap yang ia rasakan.
Orientasi pasien terhadap orang, waktu dan tempat tidak ada masalah dan
dapat beradaptasi dengan cepat. Tidak ada gangguan terhadap persepsi(rasa
dan bau), serta rangsangan yang diberikan.

j. Stress dan Adaptasi

Pasien bisa menerima keadaan yang ada dan keluarga memberikan
dukungan terhadap keadaan yang diderita oleh pasien agar pasien tetap
semangat menghadapi pemyakitnya.

k. Konsep Diri
Body image : sebelum sakit pasien merasa percaya diri dengan dirinya,
namun saat sakit pasien agak menutup diri dan malu
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : sebelum sakit pasien merasa berguna untuk keluarga dan
 orang lain, namun saat sakit pasien merasa merepotkan orang
di sekitarnya
Peran diri : Tn. S adalah seorang ayah dan suami bagi keluarganya
Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.

l. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual

Pasien beragama islam, pasien hanya melakukan ritual berdo’a di
tempat tidur saja. Pasien tahu betul bagaimana cara berdoa dan sholat diatas
tempat tidur.

5. PEMERIKSAAN FISIK

a. Data Subyektif

Pasien merasa sesak nafas dan lemas

b. Data Obyektif
1) Keadaan : Sedang
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Tanda- Tanda Vital ( 12 Juni 2013)
a) Tekanan darah : 110/80
b) Nadi : 84 kali/menit
c) Pernapasan : 18 kali/menit
d) Suhu : 36,5º C

 Kepala : simetris, tidak ada lesi

 Rambut : kusam dan kering, berwarna hitam namun ada bagian
yang berwarna putih
 Mata : simetris, sclera putih, dan tidak memakai alat
……………….. bantu penglihatan
 Hidung : simetris, tidak ada secret
  Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi kotor,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ada karies gigi
 Telinga : simetris, bersih tidak ada penumpukan serumen,
///////////////////////// tidak memakai alat bantu pendengaran
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
 Thorax : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Palpasi : tidak ada tonjolan di bagian dada
Auskultasi : terdengar bunyi wheezing
 Abdomen : inspeksi = bentuk perut tidak simetris atau buncit
Perkusi = terdengar suara timpani
Palpasi = perut keras, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi = adanya suara bising usus 30x/menit
 Genetalia : tidak terpasang kateter
 Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah klien normal, simetris, dan
tidak ada oedema.……
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Vent Rate 98 bpm

PR int 134 ms
QRS dur 90ms
QT/QTe int 334/389ms
RV5/SV1 amp 1.135/0.500 mV
RV5+SV1 amp 1.635 mV

Hasil Pemeriksaan hematologi

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Jumlah Leukosit 20,1 X 103µL 4,5 -11,0
(AL)
Jumlah eritrosit 4,56 X 106 L=4,5-5,5 ;
 (AE) P=4-5
Hemoglobin (HB) 10,2 g/dL L=14-18 ;
P=12-16
Hematokrit (HT) 30,80 % L=40-54 ;
P=38-47
3
Jumlah 576 X 10 µL 150-450
Trombosit(AT)

7. PEMBERIAN OBAT

Theraphy Obat Interal Tn. M

Hari/tanggal/jam Obat Interal Pagi Siang Sore Malam

Selasa,8/06/2015 Ceftriaxon 1.1 
Ondancetron 3.1   
Furosemid 1.1 
Ranitidin 2.1  
Rabu,9/06/2015 Ceftriaxon 2.1  
Keto 3.1  
Kamis,10/06/2015 Ceftriaxon 2.1  

Keto 3.1   

Pemberian cairan infus dan oksigen

Tanggal Nama Cairan Jumlah tetesan

8/06/2015 Ringer Lactated 20tetes/menit

9/06/2015 Ringer Lactated 20tetes/menit

10/06/2015 Ringer Lactated 20tetes/menit
8. Catatan Keperawatan

Tanggal/jam Implementasi Respon Paraf

8/06/2015 Mengukur TTV TD:110/80
09:40 RR:19
N:87
S:36,6
 Mengatur posisi semi Klien merasa
flower nyaman

Memonitoring status Klien mampu di

respirasi klien ajak kerja sama
9/06/2015 Memonitoring status Klien mampu di
08:30 respirasi klien ajak kerja sama

Memberikan O2 dan Klien bersedia

melakukan
pengkajian

Melakukan TTV TD :120/80

N :80
RR : 20
S : 36,5
10/06/2015 Memonitoring status Klien mampu di
11:00 respirasi klien ajak kerja sama

Melakukan Klien bersedia

pengkajian

Melakukan TTV TD : 100/70

N : 84
RR : 21
S : 36

9. Catatan Perkembangan

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

8/06/2015 S : Pasien Menyatakan Sesak Nafas
13.00 O : Keadaan Umum Cukup
TD :110/80, S : 36,6
N : 88, RR :19
A : Gangguan pola nafas dan
 ketidakefektifan jalan nafas
P : Hasil BTA negatif
9/06/2015 S : Pasien mengatakan lemas
10:00 O : Keadaan Umum cukup
TD : 110/80 , S : 37
N : 88 , RR : 20
A : Masalah perfusi jaringan perifer
teratasi sebagian
P : Hasil BTA 3 X Negatif

10/06/2015 S : Pasien Merasakan Sesak Nafas

13.50 O : Keadaan Umum Cukup
TD : 100/70 , S : 36
N : 84 , RR : 18
A : Masalah pola nafas dan efektif
teratasi sebagian
P : Hasil BTA negatif

Laporan Kasus Kebutuhan Dasar Manusia Pemenuhan

Kebutuhan Oksigenasi
Nama Mahasiswa : Galih Purwoningsih
NIM : P 1337420614022

Menyetujui,
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik, Semarang , 13 Juni 2015
Penyusun,
 Galih Purwoningsih
NIM P1337420614022