ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. NJ DENGAN POST PARTUM

DI RUANG OBSTETRI KELAS III
RSUD TULEHU AMBON

A. PENGKAJIAN
1.      Identitas                          
Tanggal masuk RS      :    27 Juli 2016                  Jam masuk      :    14.20 wit
Tanggal pengkajian   :    29 Juli 2016                  No. Register     :    042677
Ruangan                    :    Obstetri kls III
Jam pengkajian         :    10.15 wit

Nama Pasien              :    Ny. Nj                          Nama Suami   :  Tn. H

Umur                           :    20 tahun                      Umur                :  23 tahun
Suku/bangsa              :    Ambon/Indonesia       Suku/Bangsa   :  Ambon/Indonesia
Agama                       :    Islam                            Agama           :  Islam
Pendidikan                 :    SMA                            Pendidikan      :  SMA
Alamat                       :    Hurunala                     Alamat            :  Hurunala
Status perkawinan      :    Menikah                      Pekerjaan        :  Petani
Lama perkawinan      :    2 tahun

2.       Riwayat kesehatan sekarang

a.     Keluhan utama masuk RS  : Nyeri pada perut bagian bawah
b.     Riwayat keluhan utama     : Nyeri pada perineum
1)     Mulai timbulnya     : setelah melahirkan
2)     Faktor pencetus      : kontraksi uterus atau pengeluaran lochia
3)     Lokasi keluhan       : daerah perut bagian bawah
4)     Sifat nyeri                : seperti tertusuk - tusuk
5)     Kuantitas                : Hilang timbul
6)     Kualitas                   : sedang (5)
7)     Hal – hal yang memberatkan   :    saat pasien bergerak
8)     Hal – hal yang meringankan    :    saat pasien berbaring
9)     Upaya untuk mengatasi            :    ibu terlihat mengelus perutnya

Catatan Kronologis
Pada hari selasa, pukul 23.55 wit pasien mengeluh sakit perut sampai ke pinggang. Kemudian pada hari rabu tanggal
27 juli 2016 pukul 14.20 wit, ibu masuk ruang kebidanan diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri disertai dengan
keluarnya lendir bercampur darah, dan dilakukan vt oleh bidan, ibu sudah masuk pembukaan 8 cm. Kemudian pada
pukul 14.50 wit, bidan kembali melakukan VT dan didapatkan hasil ibu sudah masuk pembukaan lengkap10 cm dan
pada pukul 15.40 wit ibu melahirkan bayi laki – laki dengan Berat Badan 3.600 gram dan panjang badan 51 cm, bayi
lahir langsung menangis, kemudian pada pukul 15.55 wit plasenta dilahirkan spontan dengan dibantu oleh bidan.
Ada robekan perineum dan mendapat 4 jahitan dalam dan 4 jahitan luar.
3.       Riwayat Reproduksi
a.      Riwayat Haid
1)     Menarche                        : 12 tahun
2)     Siklus haid                        : 28 hari
3)     Banyak ganti duk            : 2x/hari
4)     Lamanya haid                 : 4 hari
5)     Keluhan Haid                   : tidak ada
6)     HPHT                                 : 20 Oktober 2015
7)     Ramalan persalinan        : 27 Juli 2016
8)     Usia kehamilan saat ini    : 40 Minggu
b.      Riwayat Obstetri
G : 1, P : 1, A : 1
c.      Riwayat persalinan sekarang
1)     Tanggal persalinan     :    27 Juli 2016 / pukul : 15.40 wit
2)     Tipe persalinan            :    spontan
3)     Lama persalinan         :   
Kala I            :    Pada hari selasa, pukul 23.55 wit pasien mengeluh sakit perut sampai ke pinggang. Kemudian pada
hari rabu tanggal 27 juli 2016 pukul 14.20 wit, ibu masuk ruang kebidanan diantar oleh keluarga dengan keluhan
nyeri disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah, dan dilakukan vt oleh bidan, ibu sudah masuk pembukaan 8
cm. Kemudian pada pukul 14.50 wit, bidan kembali melakukan VT dan didapatkan hasil ibu sudah masuk
pembukaan lengkap10 cm.

Total Kala I   :    9 jam 5 menit yaitu dari pukul 23.55 wit – 14.50 wit.
Kala II       :   Berlangsung ± 1 jam 10 menit dari pukul 14.50 wit – 15.40 wit ibu melahirkan secara spontan
Kala III          :    Berlangsung ±15 menit dari pukul 15.40 wit – 15.55 wit         
Kala IV         :
Observasi Kala IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu Kontraksi Kandung
TFU Perdarahan
ke (wit) (MmHg) (x/m) (ºc) Uterus Kemih
1 15.55 100/70 80 36ºc 1 jari di Baik Kosong 50 cc (1 kali
bawah pusar ganti duk)
16.10 100/70 80 36ºc 1 jari di Baik Kosong -
bawah pusar
16.25 100/70 84 36ºc 1 jari di Baik Kosong -
bawah pusar

Jam Waktu TD Nadi Suhu Kontraksi Kandung

TFU Perdarahan
ke (wit) (MmHg) (x/m) (ºc) Uterus Kemih
2 16.40 100/70 84 36ºc 1 jari di Baik Kosong -
bawah pusar
16.55 100/70 80 36ºc 1 jari di Baik Kosong -
bawah pusar
 Observasi 2 jam dan 6 jam Post Partum
Waktu TD Nadi Suhu Kontraksi Kandung
No TFU Perdarahan
(wit) (MmHg) (x/m) (ºc) Uterus Kemih
1 18.55 100/70 80 36ºc 2 jari di Baik Kosong Pindah ke
bawah pusar ruangan
perawatan
22.55 100/70 80 36ºc 2 jari di Baik Kosong Ganti duk
bawah pusar yang kedua
4)     Jenis kelamin bayi    :  Laki - laki
5)     Berat badan             :  3600 gram
6)     Panjang Badan        :  51 cm
7)     APGAR Score 5 menit pertama   :
Bayi lahir dengan warna kulit merah seluruh tubuh (2), detak jantung 96x/menit (1), bayi menangis kuat (2), gerakan
aktif dan fleksi ekstremitas kuat (2), ada refleks bersin dan batuk (2).
Total APGAR Score : 9
8)     APGAR Score 5 menit kedua       :
Warna kulit merah seuruh tubuh (2), detak jantung 112x/m (2), bayi menangis kuat (2), gerakan aktif dan fleksi
ekstremitas kuat (2), Ada refleks bersin dan batuk (2)
Total APGAR Score : 10
d.      Riwayat kehamilan dan kelahiran sebelumnya
No Kehamilan Persalinan Anak Keterangan
Usia Jenis Jenis L
penyulit Penyulit penolong BB PB keadaan umur
kehamilan kelamin kelamin D
51
1 40 minggu - P - Bidan L 3600 gr - Baik 2 hari
cm

e.      Riwayat keluarga berencana

1)     Apakah pernah memakai kontrasepsi           :    Tidak pernah
2)     Jenis kontrasepsi yang dipakai                      :    Tidak ada
3)     Sejak kapan                                                   :    Tidak ada
4)     Adakah rencana mengikuti KB                      :    Ya, ada
5)     Dimana ibu berencana mengikuti KB            :    Puskesmas
6)     Jenis kontrasepsi apa yang ingin dipakai      :    Suntik
7)     Apakah keluarga atau suami mengizinkan   :    Ya

f.        Riwayat imunisasi
1)     Imunisasi TT1                                               :    1x
2)     Imunisasi TT2                                               :    1x
3)     Berapa kali mengikuti imunisasi                 :    2x
4)     Usia kehamilan saat mengikuti imunisasi   :    4 & 6 bulan

g.      Riwayat penyakit yang diderita

 1)      Tidak ada riwayat penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS, TBC.
2)      Tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit kepala hebat, nyeri perut hebat dan kejang.
3)      Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol dan merokok.
4) Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis, menular, dan turunan

h.         Aspek psikososial, ekonomi, dan spiritual

1)      Status emosional : Baik
2)      Pola interaksi klien : pasien dapat berinteraksi dengan petugas, keluarga
maupun lingkungan dengan baik
3)      Harapan ibu : ibu berharap bisa segera sembuh dan cepat pulang
4)      Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
5)      Penghasilan dapat mencukupi kebutuhan sehari – hari
6)      Ibu percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa ia akan segera pulih

i.         Pola aktivitas sehari – hari

No Pola Aktivitas Sebelum Pengkajian Saat pengkajian
1 Pola Makan
     Frekuensi makan sehari 3x/hari 3x/hari
b.      Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
     Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
d.      Jenis makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
     Keluhan saat makan Tidak ada Tidak ada
Pola minum
     Frekuensi minum sehari 5 – 6 gelas/hari 7 – 8 gelas/hari
b.      Keluhan saat minum Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi
     BAB
1)      Frekuensi/hari 2x/hari Belum BAB
2)      Konsistensi Lembek Tidak ada
3)      Warna Kuning Tidak ada
4)      Bau Khas Tidak ada
5)      Keluhan saat BAB Tidak ada Ibu takut BAB karena ada jahitan

b.      BAK
1)      Frekuensi/hari 4 – 5x/hari 3 – 4x/hari
2)      Warna Kuning jernih Kuning kemerahan
3)      Bau Pesing Pesing
4)      Keluhan Tidak ada Nyeri
3 Pola istirahat & tidur
     Tidur siang 1 – 2 jam/hari 1 – 2 jam/hari
b.      Tidur malam 7 – 8 jam/hari 4 – 5 jam/hari
     Keluhan Tidak ada Sering terbangun, ibu sering memikirkan
4 Personal hygiene peran barunya
     Kebiasaan mandi/hari 2x/hari
b.      Kebiasaan gosok gigi 2x/hari 1x/hari
     Kebiasaan mencuci rambut 2x/seminggu 2x/hari
5 Pola Aktivitas & Latihan 1x/seminggu
a.   Jenis olah raga
1)      Frekuensi 1x seminggu
2)      Aktivitas Jalan santai Tidak ada
b.   Pekerjaan Tidak ada
1)      Jenis pekerjaan Pekerjaan rumah tangga
2)      Keluhan Tidak ada Tidak ada
Aktivitas dibantu keluarga

B. Pemeriksaan fisik
1.       Pengamatan umum
a.        Keadaan umum            :    Baik
b.        Tingkat kesadaran         :    compos mentis
2.       Tanda – tanda vital
a.     Suhu :    36ºc
b.     Nadi :    80x/menit
c.     Respirasi :    20x/menit
d.     Tekanan darah :    120/70 mmHg
3.       Pengukuran Antropometri
a.     Berat Badan             :    49 kg
b.     Tinggi Badan            :    154 cm
4.       Pemeriksaan fisik
a.      Kepala
1)     Bentuk :    Simetris
2)     Keadaan rambut :    Bersih
3)     Warna :    Hitam
4)     Nyeri kepala :    Tidak ada
5)     Wajah :    ekspresi tampak meringis jika bergerak
b.      Mata
1)     Bentuk :    simetris kiri dan kanan
2)     Konjungtiva :    anemis
3)     Sklera :    tidak ikterus
4)     Fungsi penglihatan :    baik
c.      Hidung
1)     Struktur                        :    simetris kiri dan kanan
2)     Fungsi penciuman       :    baik
d.      Telinga
1)     Struktur                        :    simetris kiri dan kanan
2)     Fungsi pendengaran   :    baik
e.      Leher
1)     Vena jugularis             :    teraba
2)     Arteri karotis                :    teraba
3)     Kelenjar limfe / tiroid   :    tidak ada pembesaran
f.        Dada
Payudara
1)   Bentuk                         :    simetris kiri dan kanan
2)   Areola                         :    hiperpigmentasi
3)   Colostrum                   :    ada kolostrum yang keluar
 4)   Puting susu                  :    tidak ada kelainan
5)   Keluhan                       :    tidak ada
g.      Abdomen
1)      Inspeksi
 Striae livida     :    ada
 Linea nigra      :    ada
2)      Palpasi
 Tinggi fundus uteri  :    2 jari di bawah pusar
 Kontraksi uterus      :    baik (teraba bundar dan keras)
h.      Genetalia
1)      Genetalia eksterna
 Labia mayora      :    lecet
 Labia minora   :    lecet
2)      Genetalia interna
 Vagina            : pengeluaran lochia rubra hari ke -1warna merah kehitaman, bau
amis, banyaknya ±50 cc (setiap ganti duk)
 Perineum       : terdapat luka jahitan perineum dengan D: 4 jahitan, L : 4 jahitan

C. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
Ibu mengatakan : 1.    Ekspresi wajah sesekali meringis bila bergerak,
1.    Nyeri perut bagian bawah kualitas nyeri sedang 5
2.    Nyeri seperti tertusuk – tusuk 2.    Ekspresi wajah sesekali meringis bila bergerak
3.    Nyeri dirasakan hilang timbul 3.    Terdapat pengeluaran lochia rubra
4.    Ganti duk 3 x/ sehari setelah melahirkan 4.    Labia mayora : lecet
5.    Kelelahan 5.    Labia minora : lecet
6.    Ibu pertama kali melahirkan (primigravida) 6.    Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusar
7.    Ibu sulit tidur karena memikirkan peran barunya 7.    Mata cekung
8.    Tidur malam 4 jam 8.    Konjungtiva : anemis

D. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : pasien mengatakan Luka jahit perineum dan Nyeri
involusio
1.       Nyeri perut bagian bawah
2.       Nyeri seperti ditusuk – tusuk
3.       Nyeri dirasakan hilang timbul
Do :
1. Ekspresi wajah sesekali meringis
2. Skala nyeri sedang 4
3. Terdapat luka jahitan perineum
dengan D = 4, L = 4
4. Ibu terlihat mengelus – elus
perutnya
 Data Etiologi Masalah
Ds : pasien mengatakan Respon psikologis Gangguan pola tidur
1. Sering terbangun, ibu sering
memikirkan peran barunya
2. Tidur malam ±4 jam
3. Tidak tidur siang
Do :
1. Mata cekung

E.       Perumusan Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri berhubungan dengan luka jahit perineum dan involusio, yang ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan
  Nyeri perut bagian bawah
  Nyeri seperti ditusuk – tusuk
  Nyeri dirasakan hilang timbul
Do :
  Ekspresi wajah sesekali meringis
  Skala nyeri sedang 5
  Ibu terlihat mengelus – elus perutnya

2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon psikologis, yang ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan
  Sering terbangun, ibu sering memikirkan bagaimana peran barunya
  Ibu belum siap menjadi orang tua
  Tidur malam ±4 jam
  Tidak tidur siang
Do :
  Konjungtiva : anemis

F. Prioritas masalah
1.       Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2.       Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon psikologis
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama              :    Ny. Nj                                                                  Hari/tanggal   :    29 Juli 2016
Umur                :    20 tahun                                                              Ruang             :    Obstetri
Jenis kelamin   :    perempuan                                                         No. Register     :    042677
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1.   Tanggal 29 juli 206 Tanggal 29 juli 2016
Jam : 12.00 wit Jam : 14.00 wit
a.   Mengkaji lokasi nyeri, lamanya, intensitasnya, dan kaji S : pasien mengatakan :
  Masih ada nyeri pada perut bagian bawah
tinggi fundus uteri   Skala nyeri 3
Hasil : O:
       Faktor pencetus : kontraksi uterus atau pengeluaran    Wajah sesekali masih tampak meringis
lochia   TFU 3 jari dibawah pusar
  Perut teraba keras dan bundar
       Lokasi keluhan : daerah perut bagian bawah A : Masalah teratasi sebagian
       Sifat nyeri : seperti tertusuk - tusuk P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
       Kuantitas : Hilang timbul

       Kualitas : sedang (4)

       TFU : 2 jari dibawah pusat

       Wajah pasien tampak sesekali meringis jika bergerak

Jam : 12.10 wit

 b.   Memberikan Health Education tentang pentingnya
beraktivitas untuk memperlancar  pengeluaran lochia
Hasil :
1)      Pasien mengerti apa yang disampaikan perawat
2)      Pasien mengikuti apa yang diinstruksikan perawat,
pasien mulai melakukan aktivitas ringan seperti jalan –
jalan kecil
Jam : 12.45 wit
c.    Mengajarkan tekhnik relaksasi napas dalam dengan
menarik nafas panjang lewat hidung dan
menghembuskan lewat mulut, dilakukan 3-4 kali
Hasil :
Pasien mengerti apa yang disampaikan perawat dan
mengikuti apa yang diinstruksikan oleh perawat

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

2. Tanggal 29Juli 2016 Tanggal 30 Juli 2016
Tanggal 28 januari 2016
Jam : 10.00 wit Jam : 13.35 wit
a.   Mengkaji persepsi klien terhadap kelelahan, kebutuhan S : pasien mengatakan
tidur dan kekurangan tidur   Tidak lagi memikirkan tentang bagaimana peran
Hasil : barunya sebagai ibu
  Pasien mulai membatasi jumlah kunjungan
1)      Klien tidur malam ±4 jam   Pasien merasa segar setelah bangun tidur
2)      Klien mengatakan sering terbangun karena memikirkan   Tidur malam ±6 jam
bagaimana peran barunya sebagai ibu O:
  Ku : baik
Jam : 10.10 wit   Konjungtiva : tidak anemis
b.   Menganjurkan perlunya istirahat lebih awal daripada A : masalah teratasi
biasanya P : intervensi dihentikan
Hasil :
Klien memahami apa yang disampaikan oleh perawat
Jam : 10.15 wit
c.    Memberikan informasi yang berhubungan dengan aspek
– aspek positif tentang istirahat dan tidur
Hasil :
1)      Memberikan informasi kepada ibu mengenai pentingnya
tidur, tidur yang cukup akan mempengaruhi ibu dari
aspek fisiologis seperti klien akan merasa lebih kuat dan
dari aspek psikologis yang akan berpengaruh terhadap
emosional klien
2)      Klien memahami apa yang disampaikan oleh perawat
Jam : 10.25 wit
d.   Menganjurkan untuk pembatasan jumlah dan lamanya
waktu kunjungan
1)      Ibu memahami dan mengikuti apa yang disampaikan
oleh perawat