LAPORAN HARIAN SPM RUANG OK

HARI/ TANGGAL :

### Indikator Standar Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam Keterangan

1 waktu tunggu operasi elektif 1. ≤ 2 hari □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak

2 kejadian kematian di meja operasi 2. ≤1% □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
3 tidak ada nya kejadian operasi salah sisi 3. 100% □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
4 tidak ada nya kejadian operasi salah orang 4. 100% □ Ada □ Tidak Ada □ Ada □ Tidak Ada □ Ada □ Tidak Ada
5 tidak ada nya kejadian salah tindakan 5. 100%
□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
pada operasi
6 tidak ada nya kejadian tertinggal nya benda 6. 100%
□ Ada □ Tidak Ada □ Ada □ Tidak Ada □ Ada □ Tidak Ada
asing /lain pada tubuh pasien setelah operasi
7 komplikasi anastesi karena overdosis 7. ≤6%
□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
reaksi anastesi , dan salah penempatan
8 pertolongan persalinan melalui 8 ≤ 20 % □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
sectio cesaria
9 pemberi pelayanan persalinan dengan a. Dokter Sp.OG □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
tindakan operasi b. Dokter Sp.A □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
c Dokter Sp.An □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
TTD TTD TTD Pembuat Laporan

NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS

Disetujui Mengetahui
Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan Direktur RSKIA Annisa

Miftahul Jannatus Suraya, SST drg, Nolista Indah Rasyid