Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dharmawan
Alamat Domisili : Lakawali, Kec. Malili, kab. Luwu Timur
Posisi Jabatan : PDTI
Lokasi Tugas : Kec. Malili

Menyatakan bahwa :
1. Bersedia tidak akan meninggalkan Lokasi Tugas sampai dengan tanggal
31 Desember 2019;
2. Bersedia Tidak Mengundurkan Diri, Izin, dan Cuti sampai dengan 31 Desember
2019. (Kecuali Cuti Melahirkan);
3. Bersedia menyetorkan laporan Individu bulan Desember 2019 pada awal bulan
Januari 2020.

Apabila saya melanggar Point 1, 2 dan 3, maka saya siap menanggung sanksi yang diberikan
oleh Satuan Kerja Program Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa (P3MD)
Provinsi Sulawesi Selatan.

Demikian surat ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Senin, 02 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( )