ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

DENGAN BBLR

Unit : RSUD Ulin Banjarmasin

Ruang/Kamar : INRIT (Instalasi Neonatal Risiko Tinggi)
Tgl. Masuk RS : 08 Juli 2020
Tgl. Pengkajian : 09 Juli 2020
Waktu Pengkajian : 12.00 WITA

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. A
Tempat/Jam Lahir : Banjarmasin / 08 Juli 2020
Jenis Kelamin : Perempuan

2. IBU
Nama Inisial : Ny. A
TTL/Umur : Banjarmasin, 15 juli 1980 / 40 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMP
Alamat rumah : Komp Putera Tunggal Mandiri Rt 01/01 Liang Anggang

3. AYAH
Nama Inisial : Tn. A
TTL/Umur : Banjarmasin, 04 November 1963 / 57 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Komp Putera Tunggal Mandiri Rt 01/01 Liang Anggang

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Komp Putera Tunggal Mandiri Rt 01/01 Liang Anggang
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : (√) VK ( ) Dokter Praktek
: ( ) Lain-lain : Bidan
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BCB,SMK,BBLR SC a/i Letak Lintang
b. Saat pengkajian : BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter
Usia kehamilan : ( ) Post term (√ ) Aterm
( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke :6
Lama persalinan : Kala I : Kontraksi 10x/m selama 90 detik/2
jam
Kala II : Kontraksi 3-4 menit/10 menit
Kala III : Plasenta keluar dari dalam rahim
Waktu pecah ketuban :-
Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : (√ ) Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : (√) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan (√) Tidak dilakukan
Alasan : Lahir SC dan masa pandemi
APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 1 1 1
2. Pulse 1 2 2
3. Grimace 1 2 2
4. Activity 2 2 2
5. Respiratory 2 1 2
TOTAL 7 8 9

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: (√ ) Dokter 1x
(√ ) Bidan 4x
( ) Tidak pernah
(√) Lain-lain/Puskesmas
Imunisasi TT : Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT
 sebanyak 2 kali saat kehamilan pertama dan kehamilan kedua tidak
imunisasi.
Tablet Fe : Ibu klien mengatakan mengkonsumsi tablet Fe 3x/hari

Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah sekali setiap pagi
Trimester II : Mual dan muntah sudah berkurang.
Trimester III : Susah tidur

Kebiasaan waktu hamil

Makan : Makanan waktu hamil terdiri dari nasi, sayuran
dan lauk pauk
Minum : Suka minum air putih hangat dan minum susu kehamilam
Obat-obatan : Ibu mengatkan mengkonsumsi vitamin kehamilam
Jamu : Ibu mengataan tidak pernah mengonsumsi jamu pada saat hamil
Rokok : Ibu mengatakan tidak pernah merokok

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu : Ibu tidak memiliki penyakit
Riwayat operasi ibu : Ibu tidak pernah di operasi sebelumnya

2. Penyakit yang diderita oleh ayah : Gastritis)

3. Penyakit yang diderita oleh keluarga : Asma , Diabetes melitus, dan hipertensi

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik (√) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
(√) Lain-lain : keluarga tinggal mandiri

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Ibu mengatakan bahwa saat kehamilan pertama memakai gelang kaki hitam serta
mengadakan acara tujuh bulanan dan meminum air yang telah dilakukan bacaan-bacaan
 dari acara tersebut dan pada keahmilan kedua sudah berencana kembali untuk
melaksanakan dan sudah meminta air untuk kegiatan.

H. NUTRISI
ASI, on demand : (√) Ya ( ) Tidak , ibu mengatakan ASI nya bisa keluar 5 cc
Colostrums : ( ) Ya (√) Tidak
Ibu mengatakan tidak memberikan ASI pertama
kali setelah bayi lahir
PASI : (√ ) Ya on demand ( ) Tidak
Lain-lain : Bapa klien mengatakan setiap hari mengantar ASI perah
I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (√) Sudah
Mekonium : ( ) Belum (√) Sudah
Warna : Hitam
Konsistensi : Lembek

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√) Baik ( ) Lemah
TTV : R : 32 ×/mnt N : 125 ×/menit
S : 36oC
Aktivitas bayi : ( ) Hipo Aktif (√ ) Aktif ( ) Letargi
( )Tidak menangis ( ) Merintih (√ ) Menangis kuat
Kulit : ( ) Normal ( ) Sianosis ( ) Mengelupas
(√ ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada

KEPALA
Kepala : (√) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain
Bentuk kepala : (√) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Microcephal ( ) Makrocephal
Sutura : (√) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
Lain-lain : tidak ada

MATA
Sclera : ( ) Ikterik (√) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis (√) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema (√) Tidak edema
Bentuk : (√) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nistagmus
Perdarahan : ( ) Ada (√) Tidak ada
Lain-lain : tidak ada

HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain : tidak ada

MULUT
Bentuk : (√) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ada monilia
Lidah : ( ) Kotor (√) Tidak kotor
Lain-lain : tidak ada

LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak (√) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (√) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (√) Tidak ada

DADA
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Clavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (√ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : (-)

ABDOMEN
Bentuk : (√) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : ( √ ) Timpany ( ) Hypertimpany
 Bising usus : ( ) Tidak terdengan ( √ ) Ada : 14 x/mnt
Perkusi abdomen : ( ) Sonor ( √ ) Pekak
Tali pusat : (√ ) Arteri : 2 buah ( √ ) Vena : 1 buah
( √ ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ........

PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : (√) Ada ( ) Tidak Ada
Labia minora : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Hymen : ( √) Menonjol ( ) Tidak Menonjol
Hemaprodite : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lain – lain:-

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : (√) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak lengkap
Jumlah jari kaki : (√) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak lengkap
Polidaktili : ( ) Ada (√) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada (√) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada (√) Tidak ada
Lain-lain : akral dingin
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2200 gram
Panjang badan : 44 cm
Lingkar lengan atas : 8 cm
Lingkar dada : 28 cm
Lingkar perut : 26 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Ukuran kepala
CFO ( Circumferentia fronto occipitalis) : (27) cm
CMO (Circumferentia mento occipitalis) : (35) cm
DFO (Diameter fronto occipitalis) : (12) cm
DMO (Diameter mento occipitalis) : (12) cm
 3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
-
K. Terapi saat ini 
- Diet ASI / PASI on demand
L. Analisis Data

No
. Data Problem Etiologi
1 DS : - hipotermi Kurang jaringan
DO :   lemak dibawah
 TTV : T : 36 oC
 akral teraba dingin, menangis kuat, kulit
gerak aktif
 Warna kulit nampak pucat
 CRT < 3 detik
 Suhu ruangan 25 oC, bayi dirawat
didalam box
2 DS : Ayah klien mengatakan ibu masih Kesiapan
dirawat di ruang perawatan, ASI belum meningkatkan
banyak keluar pemberian ASI
Tiap hari mengantar ASI perah 5 cc
DO :
 Menangis kuat, gerak aktif
 Reflek menghisap aktif
 BB = 2200 gram
 Bayi minum susu formula on demand
3 Faktor Risiko Resiko infeksi
 Tali pusat masih basah
 BB = 2200 gram
 Bayi dirawat di ruang level 2a didalam box

M. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hipotermi b.d kurang jaringan lemak dibawah kulit

2. Risiko infeksi
3. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI
N. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan

Keperawatan/ ( NOC ) ( NIC )
Kode
1. Hipotermi / Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam 1. pertahankan termonetral lingkungan
00006 diharapkan suhu tubuh bayi normal (36,5-37,5) 2. observasi TTV /jam
Krieria hasil : 3. monitor warna dan suhu kulit
4. monitor tanda-tanda hipertermi dan
Termoregulasi baru lahir : hipotermi
Indikator IR ER 5. selimuti bayi untuk mencegah
1. Suhu tidak 3 5 hilangnya kehangatan tubuh
stabil
2. Hipertermia 3 5 Perawatan kangguru
3. Hipotermia
4. Perubahan 3 5 1. jelaskan keuntungan dan implikasi dari
warna mengaplikasikan teknik kontak kulit ke
3 5 kulit dengan bayi
2. monitor faktor orangtua yang
Keterangan : mempengaruhi keterlibatan dalam
1. Berat perawatan (misalnya kesediaan,
2. Cukup kesehatan, adanya waktu dan adanya
3. sedang dukungan system)
4. ringan 3. Pastikan bahwa status fisiologi bayi
5. tidak ada memenuhi kondisi untuk berpartisipasi
dalam perawatan
4. Siapkan lingkungan yang tenang,
hangat dengan cukup privasi.
5. Instruksikan orang tua bagaimana cara
 memindahkan bayi dari incubator,
kasur yang dihangatkan atau tempat
lain sembari mengatur alat dan selang
6. Pastikan bahwa status fisiologi bayi
memenuhi kondisi untuk berpartisipasi
dalam perawatan
7. Dorong orangtua untuk berfokus pada
bayi, di bandingkan pada peralatan dan
tekhnologi tinggi yang digunakan saat
itu
8. Dukung orangtua untuk terus
melakukan kontak kulit ke kulit pada
saat sudah di rumah

No Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan

Keperawatan / ( NOC ) ( NIC )
kode
2. Resiko Infeksi / Selama menjalani perawatan klien diharapkan tidak terjadi Kontrol Infeksi
00004 Infeksi
Krieria hasil : 1. Batasi pengunjung bila perlu
Kontrol Resiko : 2. Instruksikan pada pengunjung untuk
Indikator IR ER mencuci tangan saat berkunjung dan
1. Bebas dari tanda 3 5 setelah meninggalkan pasien
dan gejala 3. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
infeksi 4. Cuci tangan setiap sebelum dan
2. Menunjukkan 3 5 sesudah tindakan keperawatan
kemampuan 5. Gunakan sarung tangan sebagai
untuk mencegah pelindung
infeksi
 3. TTV dala batas 3 5 6. Berikan terapi antibiotik bila perlu
normal
Proteksi terhadap Infeksi
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Jarang menunjukkan sistemik dan local
3. Kadang-kadang menunjukkan 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Sering menunjukkan 3. Inspeksi kulit dan membrane mukosa
5. Selalu menunjukkan terhadap kemerahan, panas, drainase,
4. Rawat kering tali pusat
5. Ajarkan keluarga tanda dan gejala
infeksi

No Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan

Keperawatan /
( NOC ) ( NIC )
kode

Kesiapan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x Konseling Laktasi (5244)

meningkatkan 24 jam diharapkan pengetahuan pasien ttg ASI meningkat      Berikan informasi mengenai manfaat
pemberian ASI dengan indikator: menyusui baik fisiologis maupun psikologis
(00106) 1.    Pengetahuan: Menyusui (1800)       Kaji motivasi  serta persepsi ibu
Indikator A T tentang  menyusui
Batasan -   Manfaat menyusui       Jelaskan tanda bayi membutuhkan
Karakteristik: -   Fisiologi laktasi makanan (misalnya refleks rooting,
     Ibu menyatakan -   Tanda-tanda mastitis, saluran payudara menghisap serta diam dan terjaga/quiet
keiginan untuk tersumbat dan trauma pada puting susu alertness)
memiliki Ket: 1=Tdk ada pengetahuan  2=Pengetahuan       Ajari ibu tentang teknik menyusui yang
kemampuan terbatas  3=Pengetahuan sedang  4=Pengetahuan benar
untuk memberi banyak  5=Pengetahuan sangat banyak       Informasikan mengenai perbedaan antara
ASI untuk
 kebutuhan nutrisi
bayinya 2.    Keberhasilan Menyusui: Maternal (1001)
     Ibu menyatakan Indikator
keinginan untuk -   Posisi nyaman selama menyusui
meningkatkan -   Payudara penuh sebelum menyusui
kemampuan -   Teknik menyusui ibu
memberi ASI -   Mengenali bayi menelan
eksklusif -   Intake cairan ibu
-   Menggunakan dukungan keluarga
Ket: 1= Tidak adekuat
        2= Sedikit adekuat
        3= Cukup adekuat
        4= Sebagian besar adekuat
        5= Sepenuhnya adekuat
hisapan yang memberikan nutrisi dan yang
tidak memberikan nutrisi
A T       Ajari ibu tentang perawatan payudara dan
manfaatnya
      Monitor adanya nyeri pada puting susu dan
gangguan integritas kulit pada puting susu
ibu
      Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi, dan diet yang seimbang
      Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
mengotimalkan suplai ASI ibu (misalnya
pijatan payudara, sering mengeluarkan ASI,
mengosongkan ASI, perawatan kanguru
dan pengobatan)
      Dukung ibu untuk memakai pakaian yang
nyaman dan BH yang mendukung