Anda di halaman 1dari 1

Pemerintahan Kabupaten : Sumedang

Kecamatan : Rancakalong
Desa/Kelurahan : Cibunar

UNTUK YANG BERSANGKUTAN


SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/04/DS/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama : ENGKAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir/Umur : 31 Desember 1932
Agama : Islam
Alamat : Dusun/Kp. Cibunar RT 004 RW 003 Desa Cibunar
Kec. Rancakalong

Telah meninggal dunia pada :


Hari : Sabtu
Tanggal : 16 Mei 2020
Pukul : 10.00 WIB
Bertempat di : Dusun/Kp. Cibunar RT 004 RW 003 Desa Cibunar
Kec. Rancakalong
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan pelapor :


Nama Lengkap : NINING SRI SUSANTI
NIK : 3211165506650003
Tgl. Lahir/Umur : 15 Juni 1965
Pekerjaan : Islam
Alamat : Dusun/Kp. Cibunar RT 004 RW 003 Desa Cibunar
Kec. Rancakalong
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Cucu

Cibunar, 27 Mei 2020


Kepala Desa Cibunar

................................