Anda di halaman 1dari 9

TPAP3

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR


DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
NGUKURAN BERSAMA
Jl. Sudanco Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp. (0342) 801317 Kode Pos 66132 - Blitar

PENGUKURAN BERSAMA
BLITAR
MUTUAL CHECK 0%

KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN


PRASARANA TPA TEGAL SARI
TAHUN 2014

PEKERJAAN : PEMELIHARAAN BERAT/SEDANG WORKSHOP ALAT BERAT KEC.


WILNGI
LOKASI : KECAMATAN WLINGI
NO KOTRAK : 600/79/409.109/PPK/TPAP3/2014
TANGGAL : 10 November 2014
NILAI KONTRAK : Rp34.826.000,-
(Tiga puluh empat juta delapan ratus dua puluh enam ribu rupiah)
JENIS KOTRAK : UNIT PRICE & LUMPSUM

CV. SURYA GEMILANG


Ds.Jiwut Dsn Klampok RT. 01 RW. 06 Kec. Nglegok Kab Blitar
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
Jl. Sudanco Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp. (0342) 801317 Kode Pos 66132 - Blitar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (0%)


Nomor: 600/48.6/409.109/PPK/TPAP3/2014

Untuk Pekerjaan :Pemeliharaan Berat/Sedang Workshop Alat Berat Kec. Wilngi


Dari Lingkup Kegiatan :Peningkatan Sarana dan Prasarana TPA Tegal Sari

Pada hari ini jumat tanggal Tiga belas, bulan nopember tahun dua ribu empat belas bertempat di lokasi
pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, telah diadakan pemeriksaan lapangan bersama antara:

1. a. WAHUDIANA : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan


b. EKO TUNGGAL RAHARJO : Pengawas Lapangan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Peningkatan Sarana dan
Prasarana TPA Tegal Sari pada Dinas PU Cipta Karya Dan Tata Ruang Kabupaten Blitar yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

2. a. MOHAMAD SYAIFUDIN,ST :Direktur CV. SURYA GEMILANG


b. MIFTAKUL ROYAN :Pelaksana Lapangan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. SURYA GEMILANG selaku penyedia
Barang/Jasa yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah:


1. Mencocokkan antara ukuran gambar dalam kontrak dengan ukuran sebenarnya di lapangan
2. Mencocokkan antara volume tiap-tiap item pekerjaan dalam kontrak dengan volume sebenarnya di
lapangan
3. Mencocokkan spesifikasi pekerjaan dalam kontrak dengan spesifikasi yang dibutuhkan di lapangan
4. Mencocokkan lokasi dan situasi pekerjaan dalam kontrak dengan lokasi dan situasi yang dibutuhkan di
lapangan

Dengan hasil kesimpulan pemeriksaan lapangan bersama sebagai berikut:


1. Gambar dan ukurannya dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan kondisi di lapangan
2. Volume tiap-tiap item pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan kondisi di lapangan
3. Spesifikasi pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan spesifikasi yang dibutuhkan di lapangan
4. Lokasi dan situasi pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan lokasi dan situasi yang dibutuhkan
di lapangan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU:
1. WAHUDIANA : NIP.19640504 19860 026 : ………………….

2. EKO TUNGGAL RAHARJO : NIP.19730716 200701 1 01 : ………………….

PIHAK KEDUA:
1. MOHAMAD SYAIFUDIN,ST : Direktur CV. SURYA GEMILANG : ………………….

2. MIFTAKUL ROYAN : Pelaksana Lapangan : ………………….

Kesimpulan dari pemeriksaan di atas: ada/tidak ada(*) perubahan

Disetujui oleh,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
KABUPATEN BLITAR

TEKAD SARIADI,ST
Penata
NIP. 19730502 200501 1 006

NB:
(*)
coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Jl. Sudanco Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp. (0342) 801317 Kode Pos 66132 - Blitar

SURAT PERINTAH PERUBAHAN PEKERJAAN


Nomor: 600/48.8/409.109/PPK/TPAP3/2014
BLITAR
TENTANG

PERUBAHAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN BERAT/SEDANG WORKSHOP ALAT BERAT


KEC. WILNGI DARI LINGKUP PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA TPA TEGAL SARI TAHUN 2014

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Menimbang : bahwa sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Lapangan Nomor :
600/48.7/409.109/PPK/TPAP3/2014 Tanggal 12/8/2014 untuk Pekerjaan Pemeliharaan
Berat/Sedang Workshop Alat Berat Kec. Wilngi dari Lingkup Kegiatan Peningkatan Sarana
dan Prasarana TPA Tegal Sari akan diadakan perubahan pekerjaan (CCO/MC-0%), maka
untuk itu perlu diterbitkan Surat Perintah Kerja Perubahan Pekerjaan (SPKPP) ;
Mengingat : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) Dinas PU
Cipta Karya Dan Tata Ruang Kabupaten Blitar, Nomor: 1.03.02.31.01.5.2

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
Pertama : Memerintahkan kepada:
Nama : MOHAMAD SYAIFUDIN,ST
Jabatan : Direktur CV. SURYA GEMILANG
Alamat : Ds.Jiwut Dsn Klampok RT. 01 RW. 06 Kec. Nglegok Kab Blitar
Untuk melaksanakan perubahan pekerjaan (CCO atas MC-0%) terhadap pekerjaan
Pemeliharaan Berat/Sedang Workshop Alat Berat Kec. Wilngi dari Lingkup Kegiatan
Peningkatan Sarana dan Prasarana TPA Tegal Sari

Kedua : Perubahan Pekerjaan sebagaimana tersebut pada diktum pertama adalah perubahan yang
meliputi:
1. Menambah atau mengurangi volume item-item pekerjaan yang tercantum dalam
kontrak(**)
2. Merubah dan merevisi ulang gambar-gambar perencanaan yang tercantum dalam
kontrak(**)
3. Menambah atau mengurangi jenis item pekerjaan yang tercantum dalam kontrak (**)

Ketiga : Menunjuk Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan Pengawas Lapangan sebagai
wakil Pejabat Pembuat Komitmen untuk mengadakan negosiasi teknis dan harga terhadap
rencana perubahan yang akan dilaksanakan dengan tetap mengacu pada kontrak awal yang
telah disepakati.
Keempat : Hasil negosiasi rencana perubahan pekerjaan yang akan dilaksanakan harus disetujui oleh
Pejabat Pembuat Komitmen dan rencana perubahan pekerjaan yang telah disepakati
merupakan bagian dari kontrak, apabila perubahan pekerjaan yang akan dilakukan
mengakibatkan perubahan isi kontrak maka akan diadakan amandemen (addendum)
kontrak.
Kelima : Surat Perintah Kerja Perubahan Pekerjaan (SPKPP) ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Blitar
Tanggal 17 Nopember 2014
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
SETUJU DAN SANGGUP
MELAKSANAKAN KABUPATEN BLITAR

MOHAMAD SYAIFUDIN,ST TEKAD SARIADI,ST


CV. SURYA GEMILANG 18
NIP. 19730502 200501 1 006

NB:
(**)
cantumkan yang diperlukan saja
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Jl. Sudanco Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp. (0342) 801317 Kode Pos 66132 - Blitar

BERITA ACARA NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA


UNTUK PERUBAHAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN BERAT/SEDANG WORKSHOP ALAT
BERAT KEC. WILNGI

DARI LINGKUP KEGIATAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA TPA TEGAL SARI


TAHUN 2014

Nomor: 600/48.9/409.109/PPK/TPAP3/2014
Tanggal: 18 Nopember 2014

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas bulan Nopember tahun Dua ribu empat belas , bertempat di
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Blitar telah diadakan Negosiasi Teknis dan Harga untuk perubahan
Pekerjaan Pemeliharaan Berat/Sedang Workshop Alat Berat Kec. Wilngi Dari Lingkup Kegiatan Peningkatan
Sarana dan Prasarana TPA Tegal Sari Penyedia Barang/Jasa: CV. SURYA GEMILANG dengan Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan Pengawas Lapangan dalam melakukan negosiasi telah mencapai
kesepakatan sebagai berikut:
1. Jenis, item-item pekerjaan, volume pekerjaan, harga satuan dan total harga Kontrak disepakati dalam
rincian hitungan sebagaimana tercantum dalam Mutual Check (MC.0%) terlampir;
2. Harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak tetap digunakan sebagai acuan perhitungan,
sedangkan harga satuan yang tidak tercantum dalam Kontrak disepakati sebagaimana hitungan Analisa
Harga Satuan terlampir;
3. Gambar rencana pelaksanaan pekerjaan di lapangan disepakati sebagaimana tercantum dalam gambar
Shop Drawing terlampir;
4. Besarnya biaya pelaksanaan pekerjaan (harga kontrak) tidak mengalami perubahan;
5. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak mengalami perubahan;
6. Data pendukung yang diperlukan dan berkaitan dengan perubahan pekerjaan, seperti rincian hitungan
volume pekerjaan, foto dokumentasi dan lain-lain, terlampir.
Demikian Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU:
1. WAHUDIANA : NIP.19640504 198603 1 026 : ………………….

2. EKO TUNGGAL RAHARJO : NIP.19730716 200701 1 017 : ………………….

3. : : ………………….

PIHAK KEDUA:
1. MOHAMAD SYAIFUDIN,ST : Direktur CV. SURYA GEMILANG : ………………….

2. MIFTAKUL ROYAN : Pelaksana Lapangan : ………………….

Kesimpulan dari pemeriksaan di atas: ada/tidak ada(*) perubahan

Disetujui oleh,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
KABUPATEN BLITAR

TEKAD SARIADI,ST
18
NIP. 19730502 200501 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Jl. Sudanco Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp. (0342) 801317 Kode Pos 66132 - Blitar

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN


Nomor: 600/48.7/409.109/PPK/TPAP3/2014

Untuk Pekerjaan : Pemeliharaan Berat/Sedang Workshop Alat Berat Kec. Wilngi


Dari Lingkup Kegiatan : Peningkatan Sarana dan Prasarana TPA Tegal Sari

Pada hari ini selasa tanggal Delapan belas bulan nopember tahun Dua ribu empat belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. TEKAD SARIADI,ST : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas PU Cipta Karya Dan Tata
Ruang Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2014 yang ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas PU Cipta Karya Dan Tata
Ruang Kabupaten Blitar Nomor 18 Tahun 2014, dengan alamat Jl.
Sudanco Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp. (0342) 801317 Kode
Pos 66132 - Blitar. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Blitar yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. MOHAMAD SYAIFUDIN,ST : Direktur CV. SURYA GEMILANG
Berdasarkan Akta Notaris: Budi Dharma Kusuma ,SH
Nomor: 5, tanggal 29 Desember 2001
Dengan alamat Ds.Jiwut Dsn Klampok RT. 01 RW. 06 Kec.
Nglegok Kab Blitar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut
di atas, selaku Penyedia Barang/Jasa yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan berdasarkan:
1. SPK Nomor : 600/79/409.109/PPK/TPAP3/2014, Tanggal 18
2. SPMK Nomor : , Tanggal
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (0%) No: 600/48.6/409.109/PPK/TPAP3/2014, tgl 14 Nopember 2014

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah mengadakan serah terima lapangan kepada PIHAK KEDUA untuk
pekerjaan:
Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Berat/Sedang Workshop Alat Berat Kec. Wilngi dari lingkup
Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana TPA Tegal Sari
Nilai Kontrak : Rp. 34.826.000,-
(18 rupiah )
Lokasi Lapangan : Kec. Wlingi

Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
1. Dengan adanya perbedaan yang signifikan antara kontrak dan keadaan lapangan, maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan perubahan pekerjaan (CCO /
MC 0%) dengan ketentuan dalam penyusunan perubahan pekerjaan tetap mengacu pada kontrak awal
yang telah disepakati.
2. Apabila dalam masa pelaksanaan pekerjaan ternyata kemudian ditemukan lagi perbedaan antara dokumen
kontrak dan keadaan lapangan maka akan diadakan perubahan kontrak (amandemen/addendum kontrak)
lagi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 2
Setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan seluruh pekerjaan sesuai dengan ketentuan kontrak, maka PIHAK
KEDUA harus menyerahkan seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan dan lapangan kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MOHAMAD SYAIFUDIN,ST TEKAD SARIADI,ST


CV. SURYA GEMILANG Penata
NIP. 19730502 200501 1 006