SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anang Sahlan Safari

Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 9 Agustus 1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Melati No.7 RT.8, Dusun Karang Sari, Desa Sukaraja,
Kec. Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara
NIK : 6409040908610003

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang saya sampaikan dan saya unggah di isi dengan data/informasi yang
benar.
2. Seluruh dokumen asli yang saya sampaikan dan saya unggah adalah benar.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Sepaku, 17 Juli 2020

Anang Sahlan Safari