Tratamiento

fisioterapeutico en el
síndrome
patelofemoral (SPF). Un
estudio de caso
Tratamento fisioterapêutico na síndrome patelo-
femoral (SPF)
 
Alessandro Haupenthal*
 
André Bento*
* Bolsista do projeto de fisioterapia desportiva do Centro
de Educação Física Fisioterapia e Desportes CEFID da Víctor Daniel Martinez
Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC Avalos*  
** Coordenador técnico do projeto de Matheus Cardoso dos
  fisioterapia desportiva do CEFID - UDESC
Santos*
*** Coordenador do projeto de fisioterapia  
desportiva do CEFID - UDESC Giuliano Mannrich**
(Brasil) Sandroval Fransisco
  Torres***
dedsnet@zipmail.com.br
 

 
Resumen
    El presente trabajo descriptivo en forma de estudio de caso tubo como objetivo describir el
tratamiento fisioterapéutico del síndrome patelo-femoral en un paciente con esta disfunción. La
realización de este trabajo fue a partir de la atención al paciente C. S. Ocurrido entre el periodo de
veintiuno de agosto a veintitrés de septiembre de 2004. Después de este periodo y con el tratamiento
clínico en andamiento, los datos obtenidos permiten destacar que el paciente tiene las señales clásicas
de este acometimiento: debilidad del cuadriceps, crepitación patelar y acortamiento de los
isquiotibiales. Este trabajo, por tratarse de estudio de caso de un paciente con síndrome patelofemoral,
a pesar del limitado tiempo de tratamiento, permite delinear una forma de tratar conservadoramente
este síndrome.
    Palabras-clave: Condromalacia. Síndrome palelo-femoral. Fisioterapia.
 
Resumo
     O presente trabalho descritivo na forma de estudo de caso teve como objetivo descrever o
  tratamento fisioterapêutico na síndrome patelo-femoral em um paciente com esta disfunção. A  
realização deste trabalho foi a partir do atendimento ao paciente C. S. ocorrido no período de vinte e
um a vinte e três de Setembro de 2004. Após este período, e com o tratamento clínico em andamento,
os dados obtidos permitem destacar que o paciente tem os sinais clássicos deste acometimento,
fraqueza de quadríceps, crepitação patelar e encurtamento de isquiotibiais. Este trabalho, por se tratar
de estudo de caso de um paciente com síndrome patelo-femoral, apesar do limitado tempo de
tratamento, permite-se delinear uma forma de tratar conservadoramente esta síndrome.
    Unitermos: Condromalácia. Síndrome patelo-femoral. Fisioterapia.
 
Abstract
    The objective of this descriptive study of case was to describe a physical therapy treatment of a
patient with patellofemoral pain. To carried out this study, the patient C. S. was observed during the
period from September 21st to 23rd, 2004. After this period, and in the treatment, one observed by the
collected data that the patient have clinical signs of his functional deficit, quadriceps weakness, patellar
crepitation and shortness' hamstrings. This study of case of a patient with patellofemoral pain, despite
of the limited time delineates the treatment that can be used for this kind of patient.
    Keywords: Chondhromalacia. Patelo-femural syndrome. Physical therapy.
 

http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 11 - N° 95 - Abril de 2006

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1. Introducción
    Desde los años 1930 a 1970, el término condromalacia patelar era empleado como sinónimo
de síndrome patelofemoral. Este término es ahora descartado y sustituido por términos no muy
específicos como disfunción patelofemoral, síndrome del dolor patelofemoral, artralgia
patelofemoral, dolor anterior de la rodilla, desorden del mecanismo extensor (McCONELL &
COOK, 2001).

    Síndrome patelofemoral (SPF) puede ser definido como dolor patelofemoral resultante de
alteraciones físicas y biomecánicas en la articulación patelofemoral (JUHN,1999).

    Según Servi (2002), el dolor en la articulación patelofemoral es una de las más comunes
quejas musculo esqueléticas en todas las edades. Las quejas varían de dolor en la región
anterior de la rodilla, dolor en la región peripatelar hasta el dolor en la región retropatelar de la
rodilla. Cutbill et al. (1997) afirman que los pacientes con síndrome patelofemoral tienen dolor
anterior en las rodillas que inician normalmente con actividades y generalmente empeoran
cuando los pacientes están bajando de una escalera o de una bajada en plano inclinado.
Generalmente, los pacientes relatan los síntomas después del uso excesivo de la articulación de
la rodilla o cuando mudan la intensidad de las actividades. Pueden también ser desencadenado
por permanecer sentados por tiempo prolongado. Una o las dos rodillas pueden ser afectadas.

    Según varios autores como Servi (2002), Potter & Sequeira (2002) y Malanga & Lee (2003),
en la población general, el síndrome patelofemoral afecta más a las mujeres que a los hombres,
en una proporción de 2:1. Sin embargo, Malanga & Lee (2003) afirman que entre los atletas, el
número de hombres afectados es mayor, contradiciendo a los demás autores. Para Potter &
Sequeira (2002), el síndrome patelofemoral ocurre usualmente en atletas adolescentes y
adultos jóvenes.

    El objetivo de este trabajo es describir las señales relacionadas al síndrome patelofemoral y
delinear el tratamiento para un individuo con este acometimiento.

Etiología

    Conforme Cohen et al. (2003), la etiología no es única y existen factores predisponentes,

como: inmovilización, trauma, sobrepeso, predisposición genética, anomalías congénitas de la
rótula, sinovitis prolongada, hemorragia recurrente en la articulación, repetición de inyecciones
de corticoides, mal alineamiento del mecanismo extensor de la rodilla, como rodilla valga o
vara, torsión tibial lateral, aumento del ángulo Q, pronación del pie, rótula alta, instabilidad y
subluxación. En algunos casos no hay razones obvias para el dolor.

    Starkey & Ryan (2001) relatan que el trayecto aproximado de la rótula puede ser
determinado mediante la mensuración del ángulo Q. Ese ángulo describe la relación entre la
línea de tracción del cuadriceps y la línea del tendón, desde el punto medio en la rótula hasta
su inserción en la tuberosidad tibial.

    Cohen et al. (2003) afirman que el ángulo Q es aquel formado entre la línea que va desde la
espina ilíaca anterosuperior hasta el centro de la rótula y el otro ángulo que va del centro de la
rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia. El ángulo es medido con el individuo en la
posición de decúbito dorsal. Woodland & Francis (1992) afirman que el ángulo Q es
clínicamente relevante porque ángulos aumentados son uno de los factores relacionados con la
incidencia del síndrome patelofemoral.

    Hay mucha divergencia entre los autores a respecto del ángulo Q ideal, sin embargo la
mayoría de los autores consultados como Servi (2002) y Cohen et al. (2003), colocan que el
ángulo Q ideal sería de 14° para hombres y de 17° para mujeres.

    Las variables que pueden alterar el ángulo Q, según Malanga & Lee (2003), son:
  El sector lateral de la tróclea es más prominente, en desacuerdo con el trayecto lateral
de la rótula;
 Para muchos individuos la inserción del vasto oblicuo medial es en un nivel superior;

 Rotación interna de la tibia en relación al fémur, durante la flexión para extensión

completa;

 Pelvis más alargada en las mujeres;

 Inserción del vasto oblicuo medial en la borda proximal de la rótula.

    Juhn (1999) considera que ningún factor biomecánico fue identificado como causante
primario del dolor patelofemoral, no obstante muchas hipótesis han sido sugeridas. Algunos
factores como: pies pronados o planos ángulos Q aumentados y disturbios musculares, como
debilidad y disminución de la flexibilidad, principalmente en cuadriceps y isquiotibiales.

    Según McConell & Cook (2001), la teoría más reciente sugiere que problemas
patelofemorales son provocados por una carga mecánica y fisiológicamente excesiva e irritación
química de la terminación nerviosa llevando a una pérdida de la homeostasis del tejido, lo que
causa una cascada inflamatoria que llevará como consecuencia a una sinovitis patelar, la
sinovial peripatelar es ricamente inervada y ha sido mostrado como siendo extremadamente
sensible a un suave toque. Una vez inflamada la sinovial, y continuamente agravada por
actividades diarias provoca síntomas prolongados.

Evaluación física del Síndrome Patelofemoral

    Después de realizar la anamnesis, donde deberá constar: el inicio de la lesión, la localización

del dolor, las actividades que exacerban el dolor, nivel de actividad, lesiones y cirugías previas y
el mecanismo de la lesión, se debe proceder con el examen físico (STARKEY & RYAN, 2001).

    Históricamente, el inicio del síndrome patelofemoral ha sido atribuido solamente a un

aumento del ángulo Q. Pero la función patelofemoral se fundamenta en diversas variables
individuales, cada cual con su propia influencia en el mecanismo extensor (STARKEY & RYAN,
2001).

    Según Cohen et al (2003), las metas para investigación patelofemoral son: acceder a
factores que afectan las fuerzas y las alineaciones: articular, retinacular y localizar las partes
blandas o las estructuras articulares dolorosas. El paciente debe ser examinado de calzoncillo,
pies descalzos, en la posición ortostática, en la marcha, en la posición sentado, supino e prono.

    Para Potter & Sequeira (2002), la evaluación física debe contener el examen del sistema
musculoesquelético incluyendo:

 Evaluación del cuerpo del individuo como un todo, para ser excluidos dolencias
generalizadas como osteoartritis;
 Alineamientos de las extremidades;

 Determinación del ángulo Q;

 Oblicuidad de la pelvis y extensión de los miembros;

 Tipo de pie y modo de andar;

 Habilidad para agachar y levantar, lentamente hasta la posición erecta;

  Hipotrofias del cuadriceps.

    Cualquier alteración ocurrida en los exámenes citados pueden llevar al dolor patelofemoral
(COHEN et al, 2003).

    Cohen et al. (2003) afirman que las hipotrofias del cuadriceps afectan directamente la
estabilidad dinámica de la rodilla, además de tener la importante función de absorbedor de
choque del cuadriceps. Cohen et al. (2003) y post (1998) también orientan observar el
alineamiento del miembro inferior, como varo o valgo, la rotación medial de la tibia y los pies
planos. Ese resultante aumento de estrés rotacional es absorbido en los tejidos peripatelares.

    Según Starkey & Ryan (2001), en la inspección se debe evaluar el alineamiento de la rótula,
el alineamiento defectuoso de la rótula, tamaño del tendón rotular, postura de la rodilla, ángulo
Q, diferencia entre las medidas de las piernas y posicionamiento de los pies. Con relación a la
palpación, se debe evaluar la tuberosidad tibial, la rótula, la superficie de la articulación de la
rótula, la tróclea femoral, el retináculo, las estructuras capsulares y la plica sinovial, cuadriceps,
polo rotular superior, bolsa suprapatelar, bolsa prepatelar, tendón patelar y bolsa infrarotular
profunda.

    Según Potter & Sequeira (2002), estudios de imágenes radiográficas generalmente no son
necesarios para hacer el diagnóstico y recomendar tratamiento. Imágenes radiográficas deben
ser consideradas para presentaciones no usuales y para individuos con el síndrome refractario
al tratamiento conservador. Cohen et al. (2003) afirman que a pesar de innúmeros trabajos
radiográficos para evaluación patelofemoral, generalmente ellos no ofrecen informaciones
suficientes para indicar cirugía y meramente sugieren una anormalidad existente.

Flexibilidad y el síndrome patelofemoral

    En el síndrome patelofemoral la flexibilidad del tríceps sural y el grupo de los músculos
isquiotibiales deben ser evaluados. El acortamiento del músculo gastrocnemio no permitirá los
10 grados de dorsiflexión necesarios para la marcha normal. Más una vez, ese acortamiento
produce movimiento subtalar excesivo, aumento de la rotación tibial interna y aumento de la
magnitud del vector valgo (PRENTICE, 2002). Debido al hecho de que el acortamiento en los
músculos isquiotibiales genera una flexión excesiva de la rodilla, con esto, cuando el talón toca
el suelo, puede haber un aumento de la dorsiflexión en la articulación talocrural. El movimiento
excesivo de la articulación subtalar podrá ocurrir a fin de permitir la dorsiflexión necesaria en el
tobillo. Ese movimiento produce pronación excesiva, con aumento concomitante de la rotación
tibial interna y consecuente aumento en la magnitud del vector valgo en la rodilla. (STARKEY &
RYAN, 2001; PRENTICE, 2002).

Método

Caracterización del estudio

    El presente trabajo descriptivo en forma de estudio de caso, es basado en una propuesta de
tratamiento fisioterapéutico al paciente con síndrome patelofemoral, pretendiendo orientar a los
profesionales del área para este tipo de situación.

Muestra
    Constituido por un individuo del sexo masculino con 24 años de edad con síndrome
patelofemoral en la rodilla izquierda, encaminado a la fisioterapia, y acompañado durante el
periodo comprendido entre 21 de agosto a 23 de septiembre de 2004.

Recursos Materiales

    Para la ejecución de los tratamientos fueron utilizados los siguientes materiales:

 Esfigmomanómetro
 Estetoscopio

 TheraBand

 Aparato - Electro estimulador

 Aparato - Ultra sonido

 Aparato - Onda Corta.

Procedimientos

    Para la ejecución de este trabajo fueron esclarecidos los propósitos del estudio al paciente y
explicado los beneficios y las conductas a ser tomadas durante el tratamiento.

Técnicas Metodológicas

Evaluación

    Paciente C. S., 19 años, sexo masculino, raza blanca. Relata esguince de la rodilla hace 8
años y desde entonces refiere falseo y dolor en la rodilla izquierda. Con Diagnóstico Clínico de
síndrome patelofemoral.

Diagnóstico fisioterapéutico- El paciente refiere dolor en la rodilla izquierda, la cual está con
hipertrofia de la gordura infrapatelar, crepitación, edema residual, e incursión lateral y medial
aumentada en la movilización pasiva e incursión lateral en la contracción de cuadriceps. En
posición de sustentación de peso el paciente quedo con el arco longitudinal del pie en
pronación. El paciente posee acortamiento de isquiotibiales, tríceps sural y rotadores de la
rodilla, hipotrofia muscular en miembros inferiores, principalmente en el cuadriceps femoral
izquierdo (diferencia de 1 a 2 cm en el perímetro entre el lado derecho e izquierdo).

Objetivos del tratamiento

 Reducción del dolor en la rodilla izquierda;

 Fortalecer los miembros inferiores;

 Fortalecer el cuadriceps femoral izquierdo;

 Aumentar el estiramiento de la cadena muscular posterior;

 Orientar cuanto a la conducta domiciliar.

Conducta

 Utilización de calor profundo para aumentar la producción de tejido cicatricial;

 Movilización pasiva de las rótulas;

 Estiramiento en miembros inferiores, principalmente en la cadena muscular posterior;

 Ejercicios activos de MMII con resistencia (extensores y rotadores laterales);

 Ejercicios isométricos del músculo cuadriceps asociados al electro estimulador;

 Ejercicios isotónicos en miembro inferior izquierdo, deslizamiento parado contra la

pared (semi agacharse), con electro estimulador asociado a contracción de aductores
con una pelota entre las rodillas;

 Ejercicios isométricos de cuadriceps izquierdo con esfigmomanómetro debajo del tobillo

izquierdo para feedback visual de la contracción muscular;

 Ejercicios para corrección del arco plantar

 Ejercicios de propiocepción.

Tratamiento conservador del Síndrome Patelofemoral

    Servi (2002) y Atkin, Fithian & Marangi (2000) relatan en sus estudios que el tratamiento
conservador ha sido visto siendo eficaz en 80% de los casos.

    De acuerdo con Post (1998) y Peccin (2003), la rehabilitación patelofemoral debe ser
particularizada para cada diagnóstico establecido, sabiéndose que su eficacia depende de las
alteraciones biomecánicas que el paciente presenta y de la sobrecarga que él impone a esa
articulación.

    Peccin (2003) afirma que los puntos clave para la rehabilitación patelofemoral son: identificar
factores predisponentes, reducir la inflamación y el dolor, restablecer el equilibrio patelofemoral
y retornar de forma gradual la función. Weber (2002) enseña que la rehabilitación
patelofemoral se debe concentrar en el reclutamiento del vasto oblicuo medial, en la
normalización de la movilidad de la rótula y en el aumento de la flexibilidad general y del
control muscular de toda la extremidad inferior.

    Según Post (1998) y Servi (2002), inicialmente se debe disminuir la intensidad de la actividad
del individuo. En la etapa aguda, Malanga & Lee (2003) preconizan la orientación para la
restauración de la postura adecuada, reducción del cuadro inflamatorio con alivio del dolor,
para eso se debe proteger la articulación, reposo relativo, hielo, compresión y elevación de la
articulación lesionada. El reposo es empleado, pues según Junhn (1999), la teoría de que el
dolor patelofemoral es por causa de sobreuso tiene su validez. Sin embargo, el individuo puede
continuar practicando actividades que no provoquen impacto, o que no irán exigir esfuerzo de
la articulación patelofemoral, como actividades acuáticas.

    Según Malanga (2003), el fortalecimiento del cuadriceps debe iniciar en la etapa aguda. La
estimulación eléctrica del cuadriceps es una opción para reeducación muscular, si el paciente no
consigue activar este músculo debido al dolor. Cuando el dolor, calor, rubor y edema
desaparecieren, se puede evolucionar en el tratamiento.
    Peccin (2003) relata que un programa inicial de fisioterapia para pacientes con alteraciones
inflamatorias enfatiza el uso de Crioterapia, de medios antiinflamatorios físicos, como
ultrasonido, el láser de AsGs, la iontoforesis y la cinesioterapia, enfatizando el trabajo de
flexibilidad. Con la evolución del cuadro y la remisión de los síntomas, se hace necesario una
complementación con ejercicios de resistencia y fuerza muscular.

    Servi (2002) preconiza que se debe fortalecer el músculo cuadriceps con énfasis en el Vasto
oblicuo medial, realizando ejercicios en pequeños arcos de movimiento, preferentemente entre
0 y 30°, ejercicios isométricos de cuadriceps y elevación de la pierna extendida con rotación
externa. Además de eso, se debe mejorar la flexibilidad de los gastrocnemios, de los
isquiostibiales, del vasto lateral y de la banda iliotibial; y realizar ejercicios propioceptivos.

    Peccin (2003) y Weber (2000) afirman que los ejercicios de cadena cinética cerrada
constituyen con frecuencia, el tratamiento adoptado, por causa de la reducción, en las fuerzas
de compresión patelofemorales, sin embargo toda la extremidad inferior debe ser observada
atentamente para asegurarse de que el desempeño es el adecuado. Los ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura del cuádriceps, para ayudar a prevenir su aducción y rotación
interna podrán ser cruciales en el sentido de permitirse la progresión de los ejercicios de
cadena cinética cerrada.

    Ejercicios para alteraciones biomecánicas del pie contribuyen para minimizar los efectos de
esa articulación sobre la articulación patelofemoral. Preconizase ejercicios de resistencia y
fuerza para el músculo tibial posterior y ejercicios de flexibilidad para los músculos
gastrocnemio y soleo.

    Varios autores como Weber (2000), Malanga & Lee (2003), Servi (2002) y Peccin (2003)
relatan el uso de cintas adhesivas "taping" para el tratamiento del síndrome patelofemoral. Sin
embargo estos autores relatan que hay una tendencia de la literatura en no identificar
diferencias significantes en pacientes sometidos a tratamiento con y sin la utilización de la cinta
adhesiva.

    Según Cohen et al. (2003), en aproximadamente 10 a 20% de los pacientes, el tratamiento

conservador no presenta mejora significativa, con dolor en actividades de la vida diaria o en
alguna actividad deportiva más vigorosa. Se indica el tratamiento quirúrgico para casos de que
fracaso con el tratamiento conservador, o en casos de instabilidad patelar con episodios
recidivantes de luxaciones.

Consideraciones finales
    Este trabajo, por tratarse de un estudio de caso de un paciente con síndrome patelofemoral
delinea la forma como actuar con dicho paciente. A pesar del limitado tiempo de tratamiento
este trabajo puede originar otros estudios, con muestra y tiempo de tratamiento mayores para
el establecimiento de un protocolo de tratamiento para este tipo de paciente.

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