Ophthalmol Ther (2018) 7:125–131

https://doi.org/10.1007/s40123-018-0126-x

Risiko Stroke Iskemik pada Penerima Perawatan Medis dengan

Oklusi Arteri Retina sentral: Studi Kohort Retrospektif

Dustin D. French . Curtis E. Margo . Paul B. Greenberg

Diterima: 14 Februari 2018 /

Diterbitkan online: 24 Maret 2018
Penulis (2018)

ABSTRAK

Pendahuluan: Untuk menentukan kejadian stroke serebral iskemik dalam periode 6 bulan
sebelum dan sesudah oklusi arteri retina sentral akut (CRAO) di antara penerima perawatan
medis.

Metode: Studi kohort retrospektif dengan kelompok pembanding dilakukan untuk tahun
kalender 2013. Pasien dengan CRAO diidentifikasi melalui perawatan medis rawat inap
nasional terbatas dan data rawat jalan institusional untuk layanan keadaan darurat
menggunakan kode ICD-9-CM untuk CRAO (362.31). Pasien dengan fraktur panggul (ICD-
9-CM 820–820.9) selama periode waktu yang sama dijadiikan sebagai kontrol. Tingkat
insiden interval stroke iskemik ditentukan dari waktu pengkodean diagnosis CRAO dan
fraktur panggul (indeks tanggal nol) sampai tanggal diagnosis utama dikeluarkan pada stroke
iskemik (ICD-9-CM 434) dicatat dalam data perawatan medis rawat inap. Risiko stroke yang
telah diperiksa dengan membandingkan insiden di antara dua penelitian kohor yang
sebelumnya dan mengikuti keamanan kegiatan.

Hasil: Ada 3338 pasien dengan CRAOs selama 2013. Insiden stroke iskemik meningkat pada
minggu kedua setelah CRAO relatif pada pasien dengan fraktur panggul (insiden relatif =
33,1 [95% interval keakuratan 9.8–84.6]).
Kesimpulan: Penerima perawatan medis yang masuk ke ruang gawat darurat dengan CRAO
atau sedang dirawat di rumah sakit langsung untuk kondisi ini berada di risiko tertinggi stroke
iskemik pada 2 minggu pertama setelah diagnosis okular. Pasien dengan CRAO akut harus
segera dievaluasi untuk stroke dan pencegahan stroke.

Kata kunci: Oklusi arteri retina sentral; Stroke iskemik; Risiko stroke

PENDAHULUAN

Peningkatan risiko stroke iskemik pada pasien dengan oklusi arteri retina sentral
[1–5]
(CRAO) telah dibuktikan dalam beberapa studi retrospektif . Asosiasi ini secara biologis
memungkinkan berdasarkan pembagian faktor risiko untuk stroke dan CRAO, dan penyakit
[6-8]
yang diketahui adalah penyakit aterosklerosis dan tromboemboli . Memahami risiko
stroke iskemik sementara dalam manajemen CRAO baru-baru ini penting untuk manajemen
klinis yang tepat, karena ada metode efektif untuk pencegahan stroke jika dilakukan secara
[9]
tepat waktu . Hanya satu penelitian sebelumnya yang meneliti risiko stroke dalam waktu
[2]
dekat mengenai seputar CRAO . Dalam seri kasus yang dikendalikan sendiri, penulis
menemukan bahwa tingkat insiden relatif dengan rata-rata rasio untuk stroke iskemik di
antara pasien dengan CRAO dibandingkan dengan usia dan jenis kelamin yang cocok
penduduk Korea sekitar 70 kali lebih besar segera dalam seminggu sesudahnya terjadinya
gangguan okular. Meskipun peningkatan risiko besar ini memiliki implikasi klinis yang
penting, risiko semantara pada stroke belum diteliti di USA. Profil risiko untuk stroke sangat
bervariasi di seluruh wilayah di dunia, mendokumentasikan hubungan sementara antara
[10]
CRAO dan stroke iskemik dalam suatu populasi dari USA diperlukan . Kami sudah
memeriksa kejadian stroke iskemik pada minggu dan bulan sebelum dan sesudah CRAO di
antara penerima perawatan medis di AS, menggunakan kelompok kontrol dengan fraktur
panggul.

METODE

Kami mempekerjakan perawatan medis rawat jalan nasional terbatas dan membuat
data rawat jalan untuk tahun kalender 2011–2014 untuk mengidentifikasi pasien melalui
kode ICD-9-CM untuk CRAO dan stroke iskemik untuk tahun 2013. Kode-kode tersebut
dapat ditautkan di seluruh dataset melalui identifikasi pasien secara acak, dengan
[11]
dokumentasi online . Pasien dengan kode ICD-9-CM untuk CRAO (362,31) selama 2011–
2012, dan stroke iskemik (434) pada tahun 2011 dan pertengahan tahun pertama 2012
dieksklusi. Pasien dengan CRAO pada tahun 2013 telah diidentifikasi menggunakan
perawatan medis rawat inap dan data rawat jalan institusional untuk departemen pelayanan
darurat. Tanggal diagnosis CRAO digunakan sebagai tanggal indeks untuk setiap kasus,
sehingga periode melihat kembali dan melihat ke depan 180 hari untuk pasien individu dapat
ditentukan. Data rawat inap rawat medis untuk ICD9-CM kode 434 dimasukkan selama 180
hari sebelumnya dan mengikuti tanggal indeks yang dicari dan dihubungkan secara
longitudinal dengan identifikasi pasien acak. Jumlah stroke iskemik baru di antara penerima
perawatan medis setiap periode waktu berasal dari diagnosis utama untuk stroke (ICD-9-CM
434) setelah eksklusi pasien dengan CRAO sebelumnya dan stroke selama periode observasi
ulang. Kelompok kontrol terdiri dari pasien yang telah didiagnosis dengan fraktur panggul
baru ( diagnosis utama ICD-9-CM 820–820.9) pada tahun 2013. Kami mengekslusi pasien
dengan fraktur panggul sebelumnya di 2012 dan stroke di luar 180 hari sebelum tanggal
indeks fraktur panggul, sesuai dengan periode eksklusi yang sama untuk kelompok pasien
CRAO. Komorbiditas yang relevan secara medis untuk kedua kelompok diidentifikasi
melalui ICD-9-CM kode untuk diabetes (ICD-9-CM 250–259), hipertensi sistemik (ICD-9-
CM 401.0, 401.1, 401,9), hiperlipidemia (ICD-9-CM 272), merokok (ICD-9-CM 305,1),
gagal jantung kongestif (ICD-9-CM 428), gagal ginjal (ICD-9-CM 586), penyakit pernafasan
kronis (ICD-9-CM 490–496), penyakit vaskular perifer (ICD-9- CM 443,9), dan fibrilasi
atrium (ICD-9-CM 427.31). Kesulitan secara umum dalam menunjuk kelompok kontrol
yang ideal, pasien dengan fraktur panggul dipilih karena mereka berada di bawah
pengawasan medis sehingga diagnosis stroke tidak akan ditunda atau diabaikan, bahkan jika
kecil. Kami juga menginginkan kelompok kontrol itu berada pada risiko stroke baru yang
relatif tinggi jadi apapun bias dalam risiko relatif akan menuju nol [12].

ANALISIS STATISTIK

Uji Chi-square digunakan untuk menentukan apakah tidak ada perbedaan dalam
observasi perbandingan komorbiditas yang tampak di antara kelompok studi (a = 0,01).
Tingkat insiden ditentukan pada interval waktu sebelum dan sesudah pencegahan kejadian
pada CRAO dan fraktur tulang panggul yang menyerupai dengan yang terpilih oleh Park et
[2]
al. Insiden baru stroke ditentukan pada waktu interval berikutnya setelah tanggal indeks
CRAO dan panggul fraktur: minggu pertama; minggu kedua; ketiga dan minggu keempat,
lalu interval 30 hari hingga 6 bulan. Interval waktu yang sama digunakan untuk
menggambarkan tingkatan stroke sebelum pencegahan kejadian. Hasil disesuaikan untuk usia
dan jenis kelamin berdasarkan keseluruhan populasi dari perawatan medis 2013. Interval
keakuratan 95% untuk insidensi pada insiden yang telah dihitung pada setiap interval waktu
[13]
menggunakan distribusi Poisson . Analisis menggunakan SAS, versi 9,4 Cary, NC.
Universitas Northwestern Institutional Review Board memberikan penelitian pengecualian.
Artikel ini tidak mengandung beberapa studi dengan partisipasi manusia atau pertunjukan
hewan yang dilakukan oleh beberapa penulis.

HASIL

Setelah kriteria eksklusi diterapkan, 3338 CRAO (ICD-9-CM 362.31) dan 187.999 fraktur
panggul (ICD-9-CM 820–820.9) diidentifikasi di antara 26.275.521 penerima perawatan
medis pada tahun 2013. Distribusi usia pasien interval 5 tahun dengan CRAO adalah < 65,
9.8%; 65–69, 16,5%; 70–74, 18,8%; 75–79, 18,3%; 80–84, 17,4%; >84, 19,2%. Wanita
terdiri 47,7% dari kohor. Distribusi usia interval 5 tahun untuk kelompok kontrol adalah < 65,
4,6%; 65–69, 6,8%; 70–74, 9,2%; 75–79, 13,3%; 80–84, 20,1%; >84, 46,0%. Perempuan
terdiri dari 71,3% dari kelompok kontrol. Komorbiditas medis dasar di antara pasien dengan
CRAO dan fraktur tulang panggul, dan populasi perawatan medis umum diperlihatkan pada
Tabel 1. Ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam proporsi semua komorbiditas
diantara kelompok-kelompok. Baik CRAO maupun kelompok fraktur panggul telah
meningkat secara substansial pembagian faktor risiko utama untuk stroke, termasuk tekanan
darah tinggi, diabetes mellitus, merokok, dan fibrilasi atrium (Tabel 1). Dalam 6 bulan
sebelum CRAO, 49 pasien didiagnosis dengan stroke iskemik. Jumlah ini naik menjadi 141,
selama 6 bulan mengikuti CRAO. Sebagian besar stroke iskemik terjadi selama 2 bulan
pertama dan mengikuti CRAO, ketika total 14 stroke terjadi 30 hari sebelum gangguan okular
dan 91 stroke 30 hari setelah terjadinya gangguan okular. Antara pasien dengan patah tulang
panggul, ada 2945 dengan stroke, yang 1551 terjadi 6 bulan sebelumnya dan 1394 terjadi 6
bulan setelah fraktur panggul. Jumlah goresan yang terjadi 30 hari sebelum dan 30 hari
setelah fraktur panggul berurutan 282 dan 344. Tabel 2 menunjukkan usia dan gender yang
disesuaikan terhadap kejadian stroke diantara pasien dengan CRAO dan fraktur panggul
untuk delapan kali interval waktu sebelum dan sesudah tanggal kejadian. Kejadian stroke
dalam kelompok CRAO dibandingkan dengan mereka dengan fraktur panggul secara
signifikan meningkat selama minggu pertama (27,6 [95% CI 7.3–69.9]) dan minggu kedua
(33.1 [95% CI 9.8-84.6]) mengikuti kegiatan pencegahan (Gbr. 1).
PEMBAHASAN

Studi ini menemukan peningkatan 28 kali lipat dan 33 kali lipat dalam kejadian stroke
iskemik pada minggu pertama dan kedua setelah CRAO dibandingkan dengan kelompok
dengan fraktur panggul. Temuan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Park et al., yang
menemukan peningkatan 70 kali lipat pada stroke iskemik minggu pertama setelah CRAO
[2]
dan hampir 22 kali lipat meningkat dalam 3 hari . Tingkatan yang lebih rendah dari Stroke
ditemukan dalam penelitian kami sebagai studi yang tidak terduga oleh Park et al. tidak
memiliki acuan kelompok kontrol sebagai perbandingan. Orang-orang dengan fraktur
panggul cenderung memiliki tingkat komorbiditas tinggi dibandingkan komorbiditas medis
[12, 14, 15]
lainnya, termasuk stroke. Stroke juga merupakan faktor risiko untuk fraktur panggul .
Implikasi klinis dari temuan kami adalah pentingnya pasien yang tampak sebelumnya dengan
CRAO beresiko tinggi terhadap stroke iskemik dalam jangka waktu yang singkat setelah
terjadinya gangguan okular. The American Academy of Ophthalmology’s
merekomendasikan pola praktek terpilih pada pasien CRAO akut segera dirujuk untuk
[16]
evaluasi dan pencegahan stroke . Pola praktik klinis untuk manajemen CRAO,
bagaimanapun, bervariasi tergantung pelatihan dokter dan latar belakangnya. Di sebuah
survei yang dipublikasikan pada tahun 2009, hanya 35% dokter mata merujuk pasien dengan
CRAO akut ke departemen darurat untuk segera evaluasi dibandingkan dengan 73% ahli
[17]
saraf dan 86% dari neuro-ophthalmologists . Studi kami memiliki beberapa keterbatasan
potensial. Pertama, penelitian ini menggunakan data administratif. Goldstein mencatat pada
data perawatan medis mengklaim sekitar 20% pasien dengan iskemik akut stroke memiliki
[18]
kondisi lain . Lebih baru studi dari data administratif, bagaimanapun, telah menunjukkan
[19]
pengkodean yang lebih andal . Mengingat peningkatan yang mencolok dalam insiden
relatif setelah CRAO, bahkan jika seperempat dari diagnosa tidak sesuai, ini masih akan
meninggalkan peningkatan insidensi stroke cukup besar. Sebagai tambahan, kesalahan
pengkodean stroke seharusnya tidak terjadi diantara pasien dengan CRAO. Jadi, perbedaan
relatif antara penelitian dan kelompok pembanding seharusnya tidak berpengaruh. Kedua,
orang-orang yang dirawat di rumah sakit untuk eksklusi stroke mungkin lebih mungkin untuk
menjalani beberapa kali prosedur diagnostik termasuk pencitraan resonansi magnetik difusi
terukur, sebuah metode pendeteksian stroke iskemik semakin sensitif, daripada orang yang
[1, 20, 21]
dievaluasi dengan pasien rawat jalan . Sensitivitas pencitraan dalam difusi berbobot
mendeteksi kecil, infark asimptomatik sering di hemisfer serebral dapat meningkatkan
diagnosis stroke iskemik di luar risiko stroke yang diikuti CRAO berdasarkan teknologi yang
 [21]
terdahulu . Meskipun peningkatan sensitivitas diagnostik ini mungkin bermanfaat secara
klinis, hal ini juga menjelaskan mengapa persepsi sebelumnya risiko stroke berkurang.
Ketiga, pasien yang dirawat di rumah sakit dengan CRAO dapat mewakili sebagian dari
semua pasien dengan CRAO yang memiliki lebih kuat atau prediktor klinis stroke yang jelas
seperti atrial fibrilasi. Bias seleksi jenis ini bisa melebihi kejadian stroke iskemik yang
sebenarnya di antara semua pasien dengan CRAO. Meskipun kejadian stroke sudah
distandarisasi sesuai usia dan jenis kelamin untuk mengurangi distorsi rata-rata t antara studi
kelompok CRAO dan mereka dengan fraktur panggul, ternyata tidak memungkinkan untuk
penyesuaikan rata-rata faktor risiko utama stroke sebagai diagnosa medis khusus pasien tidak
bisa dihubungkan setelah pasien dipisahkan dalam interval waktu. Lebih dari dua pertiga dari
pasien dengan CRAO juga tidak terdiagnosis faktor risiko kardiovaskular untuk stroke pada
saat terjadi gangguan okular [22]. Demikian pengetahuan tentang pentingnya merubah faktor
risiko sebagian besar setelah pasien datang dengan kehilangan penglihatan.

KESIMPULAN

Berdasarkan temuan dari kumpulan data administratif, insiden relatif dari stroke iskemik
meningkat secara mendadak 2 minggu setelah CRAO. Hasil sesuai dengan hasil dari salah
satu studi sebelumnya tergantung waktu pada literatur [2]. Temuan ini menekankan pentingnya
segera merujuk pasien dengan CRAO akut ke pusat stroke atau rumah sakit siaga stroke
untuk evaluasi lebih lanjut [16].

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Karl Y. Bilimoria, MD, MS, Direktur Kualitas
Hasil Bedah Pusat Peningkatan (http://www.soqic.org), untuk bantuannya dalam memperoleh
data perawatan. Pandangan yang diungkapkan dalam artikel ini adalah orang-orang dari
penulis dan belum tentu mencerminkan posisi atau kebijakan Departemen Urusan Veteran
atau pemerintah Amerika Serikat (Perancis, Greenberg).

Pendanaan. Perancis didukung oleh hibah tidak terbatas dari Research to Prevent Kebutaan,
New York, NY dan Departemen Institusi Nasional Kesehatan dan Layanan Manusia
Kesehatan, INSTITUTE MATA NASIONAL Hibah angka: 1R21EY024050-01A1.
Penelitian untuk Mencegah Kebutaan, New York, NY mendukung desain dan pelaksanaan
penelitian; pengumpulan data, dan manajemen. Tidak ada pendanaan diterima untuk biaya
pemrosesan artikel.
Kepengarangan. Semua penulis bernama bertemu dengan Komite Internasional Jurnal
Medis Editor (ICMJE) kriteria kepenulisan untuk ini artikel, bertanggung jawab atas
integritas pekerjaan secara keseluruhan, dan telah memberi mereka persetujuan untuk versi
ini untuk dipublikasikan.

Kontribusi penulis. Kategori 1 (a) Konsep dan desain: semua penulis; (b) akuisisi data: DF;
(c) analisis dan interpretasi data: semua penulis. Kategori 2 (a) perancangan naskah: CM; (b)
merevisinya untuk konten intelektual: semua penulis. Kategori 3 (a) persetujuan akhir: semua
penulis.

Kepatuhan dengan pedoman etika. Itu Review Kelembagaan Universitas Northwestern

Dewan memberi pengecualian studi. Artikel ini tidak mengandung studi dengan peserta
manusia atau hewan yang dilakukan oleh salah satu penulis.

Pengungkapan. Dustin D. French, Curtis E. Margo, dan Paul B. Greenberg tidak punya apa-
apa membuka.

Ketersediaan data. Medicare Limited Data Set (LDS) file berisi tingkat penerima dilindungi
informasi kesehatan dan berada di bawah Federal peraturan melalui Asuransi Kesehatan
Akuntabilitas dan Akuntabilitas Bertindak; Secara hukum, LDS permintaan memerlukan
Perjanjian Penggunaan Data (DUA) tersedia di https://www.resdac.org/cms-data/
permintaan / set-data terbatas dan membutuhkan Institusi Pengabaian Dewan. Permintaan
LDS tidak memerlukan tinjauan ResDAC dan dapat dikirimkan langsung ke CMS oleh
peneliti. Untuk selanjutnya informasi kunjungi https://www.resdac.org/.

Akses terbuka. Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons Atribusi-
NonCommercial 4.0 Internasional Lisensi (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) ,
yang mengizinkan nonkomersial apa pun penggunaan, distribusi, dan reproduksi dalam media
apa saja, asalkan Anda memberi yang sesuai kredit ke penulis asli dan sumbernya,
memberikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chang YS, Jan RL, Weng SF, et al. Retinal artery occlusion and the 3-year risk of stroke in
Taiwan: a nationwide population-based study. Am J Ophthalmol. 2012;154(4):645–52.

2. Park SJ, Choi N-K, Yang BR, et al. Risk and risk periods for stroke and acute myocardial
infarction in patients with central retinal artery occlusion. Ophthalmology.
2015;122(11):2336–43.

3. Hyungtaek T, Jan J, Choi YS, et al. Retinal artery occlusion and the risk of stroke
development. Twelve-year nationwide cohort study. Stroke. 2016;47(2):376–82.

4. Christiansen DB, Lip GYH, Lamberts M, et al. Retinal vein and artery occlusions: a risk
factor for stroke in atrial fibrillation. J Thromb Haemost. 2013;118:1485–92.

5. Ueda Y, Kanazawa S, Ohira A, et al. Retinal vascular obstruction and asymptomatic

cerebral infarction. Jpn J Ophthalmol. 2002;462:209–14.

6. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Retinal artery occlusion: associated systemic
and ophthalmic abnormalities. Ophthalmology. 2009;116:1928–36.

7. Park SJ, Choi NK, Seo KH, Park KH, Woo JS. Nationwide incidence of clinically
diagnosed central retinal artery occlusion. Ophthalmology. 2014;121(10):1933–8.

8. Callizo J, Feltgen N, Pantenburg S, et al. Cardiovascular risk factors in central retinal

artery occlusion: results of a prospective and standardized medical examination.
Ophthalmology. 2015;122(9):1881–8.

9. Ezekowitz JA, Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. Stroke: strategies for primary
prevention. Am Fam Physician. 2003;68(12):2379–86.

10. Goto S, Ikeda Y, Chan JCN, et al. Risk-factor profile, drug usage and cardiovascular
events within a year in patients with and at high risk of atherothrombosis recruited from Asia
as compared with those recruited from non-Asian regions: a substudy of the Reduction of
Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry. Heart Asia. 2011. https://
doi.org/10.1136/ha.2010.002691.

11. Research Data Assistance Center. http://www.res dac.org/cms-data/file-family/LDS-

Medicare-Claims. Accessed 13 Mar 2017.
12. French DD, Bass E, Bradham DD, Campbell RR, Rubenstein LZ. Rehospitalization after
hip fracture: predictors and prognosis from a national Veterans study. J Am Geriatr Soc.
2008;56(4):705–10.

13. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.

14. Ramnemark A, Nilsson M, Borsse´n B, Gustafson Y. Stroke, a major and increase risk
factor for femoral neck fracture. Stroke. 2000;31(7):1572–7.

15. Yuan ZC, Mo HL, Guan J, et al. Risk of hip fracture following stroke, a meta-analysis of
13 cohort studies. Osteoopros Int. 2016;27(9):2673–9.

16. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American
Academy of Ophthalmology. 2016. https://www.aao.org/ Assets/c0e05d81-529f-4273-b4a1-
66a06e0f6fcb/636 217289308000000/retinal-and-artery-ophthalmicartery-occlusions-ppp-
pdf. Accessed 15 May 2017.

17. Atkins EJ, Bruce BB, Newman NJ, Biousse VA. Translation of clinical studies to clinical
practice: survey on the treatment of central retinal artery occlusion. Am J Ophthalmol.
2009;148(1):172–3.

18. Goldstein LB. Accuracy of ICD-9-CM coding for the identification of patients with acute
ischemic stroke. Effect of modifier codes. Stroke. 1998;29:1602–4.

19. Porter J, Mondor L, Kapral MK, Fang J, Hall RE. How reliable are administrative data for
capture stroke patients and their care? Cerebrovasc Dis Extra. 2016;6(3):96–106.

20. Helenius J, Arsava EM, Goldstein JN, et al. Concurrent acute brain infarcts in patients
with monocular visual loss. Ann Neurol. 2012;72(2):286–93.

21. Lee J, Kim SW, Lee SC, Kwon OW, Kim YD, Byeon SH. Co-occurrence of acute retinal
artery occlusion and acute ischemic stroke: diffusion-weighted magnetic resonance imaging
study. Am J Ophthalmol. 2014;157(6):1231–8.

22. Callizo J, Feltgen N, Pantenburg S, et al. European Assessment Group for Lysis in the
Eye. Cardiovascular risk factors in central retinal artery occlusion: results of a prospective
standardized medical examination. Ophthalmology. 2015;122:1881–8.