PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

Indikator area klinis ada 11 yaitu :
1. Assesmen Pasien.
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiology dan diagnostic
imaging Waktu tunggu hasil pelayanan
foto thorax
4. Prosedur bedah
Angka infeksi luka operasi
Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah
5. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain
Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat
inap seuai dengan SPM
6. Medication errors dan near misses
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Kelengkapan assessment pre
anastes
8. Penggunaan darah dan produk
darah Angka reaksi tranfusi
darah
9. Ketersediaan, konten dan
penggunaan RM Tingkat
kelengkapan rekam medic
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)
11. Penelitian klinis
IAK 1 : ASSESMEN PASIEN

Judul Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam

pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen medis dalam 24 jam.
Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/
dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan
medis yang dilakukan tepat bagi pasien
Kriteria Asesmen awal medis lengkap :
Identitas pasien
Anamnesis
Diagnosis
Pemeriksaan fisik/penunjang
Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
Tanggal/ jam
Tanda tangan dokter dan nama
Kriteria Inklusi Seluruh lembar asesmen medis
Eksklusi Assesmen medis tidak lengkap > 24 jam
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap
Denumerator(Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap x
100%Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Target Pengukuran 0%
Indikator
Sumber data Rekam Medik
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi Rawat Inap
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan Setiap hari
data
Periode analisa Perbulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung
jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA
pada staf
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

Judul Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pasien

rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.
Ketepatan Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien
diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Kriteria Identitas pasien
Pemeriksaan lab
Tanggal/ jam
pengambilan sampel
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 150 menit laborat kimia darah dan
darah rutin untuk pasien rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium rawat inap
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien inap dengan waktu tunggu hasil laboratorium
≤150 menit
Denumerator(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang diperiksa di laboratorium
yang disurvey dalam bulan tersebut.
Cara Pengukuran Jumlah pasien inap dengan waktu tunggu hasil laboratorium
≤150 menit / pasien yang disurvei laboratorium dalam 1
bulan x 100%
Target Pengukuran 100%
Indikator
Sumber data Survey
Target sampel dan 100% populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi laboratorium
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf instalasi laboratorium
Frekuensi pengumpulan Satu bulan
data
Periode analisa Perbulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap waktutunggu hasil
laboratorium. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
Capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf instalasi laboratorium
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax pasien rawat inapa
adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Kriteria Identitas pasien
Pemeriksaan foto thorax
Tanggal/ jam pengambilan
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Waktu tunggu 3 jam
Kriteria Inklusi Seluruh hasil pelayanan thorax foto pasien rawat inap
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah foto thorax yang selesai dalam waktu 3 jam
Denumerator(Penyebut) Jumlah semua foto thorax dalam bulan tersebut
Cara Pengukuran Jumlah foto thorax yang selesai dalam waktu 3 jam : Jumlah
semua foto thorax dalam bulan tersebut x 100%
Target Pengukuran 100%
Indikator
Sumber data Sumber data rekam medis
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi Radiologi
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf instalasi Radiologi dan staf ruangan rawat inap
Frekuensi pengumpulan Satu bulan
data
Periode analisa Perbulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil thorax foto.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf instalasi Radiologi
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

Judul Angka ketidaklengkapan check list bedah

Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan
Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan
pasien
Definisi operasional pendataan yang dilakukan mencakup data sign in sebelum
pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum
operator tindakan melakukan sayatan operasi dan sign out yang
dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi
Kriteria Kriteria lengkap :
Checklist sign in
Checklist time out
Checklist sign out
Standar Waktu tunggu
Kriteria Inklusi Seluruh pelayanan bedah
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap
Denumerator(Penyebut) Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x
100%Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Target Pengukuran 0%
Indikator
Sumber data Sumber data rekam medis
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi Bedah
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf Instalasi Bedah
Frekuensi pengumpulan Satu bulan
data
Periode analisa Perbulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam
mengisi checklist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi Bedah
IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

Judul Penulisan resep sesuai dengan formularium rumah sakit untuk

pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepatuhan penulisan resep sesuai dengan
formularium rumah sakit
Definisi operasional Formularium rumah sakit adalah himpunan obat yang diterima
atau disetujui komite farmasi dan terapi yang digunakan
dirumah sakit dalam batas waktu tertentu.
Penulisan resep yang sesuai adalah penulisan resep obat yang
benar dan sesuai dengan formularium rumah sakit
Kriteria Nama obat
Identitas pasien
Standar Waktu tunggu
Kriteria Inklusi Seluruh resep pasien rawat inap yang sesuai di
formularium rumah sakit
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah resep pasien rawat inap yang sesuai dengan
formularium rumah sakit
Denumerator(Penyebut) Jumlah resep pasien rawat inap keseluruhan
Cara Pengukuran Jumlah resep yang sesuai dengan formularium rumah sakit /
Jumlah resep keseluruhan X 100%
Target Pengukuran 100 %
Indikator
Sumber data Farmasi
Target sampel dan 100%
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi rawat inap
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap dan farmasi
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa Per bulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam
penulisan resep sesuai formularium rumah sakit . Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi Rawat Inap
IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES

Judul Kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
Definisi operasional Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Kriteria
Standar Waktu tunggu
Kriteria Inklusi Seluruh pelayanan pemberian obat
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami kesalahan pemberian
obat
Denumerator(Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap
Cara Pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang mengalami keslahan pemberian
obat : Jumlah seluruh pasien rawat inap x 100%
Target Pengukuran 0%
Indikator
Sumber data Data Survey
Target sampel dan 100% pasien rawat inap
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi Farmasi
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kesalahan pemberian obat.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi Farmasi

IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Judul Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter
ahli anastesi
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter
ahli anstesi
Definisi operasional pre anstesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini
merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang
akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi
vital sign
1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi
kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan
gastrointestinal
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi
dan atau pasca operasi
6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit
yang mungkin terjadi Standar 100%
Kriteria
Standar Waktu tunggu
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum
Eksklusi pasien yang akan dilakukan anastesi local
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter
ahli anastesi
Denumerator(Penyebut) Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment
pre anastesi oleh dokter ahli anastesi
Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh
dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya
dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi x
100%
Target Pengukuran 0%
Indikator
Sumber data data rekam medis
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi Bedah (OK)
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap Angka ketidaklengkapan
assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi Kamar operasi.

IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Judul Kejadian reaksi tranfusi darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat
kebutuhan darah pasien
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah
Kriteria
Standar Waktu tunggu
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tranfusi
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi
Denumerator(Penyebut) Jumlah semua pasien yang mendapat transfusi
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi : Jumlah semua
pasien yang mendapat transfusi x 100%
Target Pengukuran Standar <0,01%
Indikator
Sumber data Rekam medis
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi pasien rawat inap
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi rawat inap
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

Judul Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam
waktu 2×24 jam
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas
rekam medis pasien
Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang
menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal
di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 2×24 jam
setelah pasien dinyatakan pulang
Kriteria Identitas pasien
Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan
dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
Standar Waktu tunggu
Kriteria Inklusi Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi
lengkap
Denumerator(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah ringkasan pulang pasien raawat inap yang tidak terisi
lengkap dalam 1 bulan : Jumlah pasien rawat inap yang pulang
dalam 1 bulan x 100 %
Target Pengukuran 0%
Indikator
Sumber data Data Rekam medis
Target sampel dan 100% populasi pasien rawat inap
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi rawat inap
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam
melengkapi ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap

IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN

 PELAPORAN

Judul Persentase kepatuhan petugas kesehatan ( Dokter ) dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya infeksi nosokomial
Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan 6
langkah dan 5 momen. 5 momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Kriteria -
Standar Waktu tunggu ≥ 80%
Kriteria Inklusi Jumlah dokter yang melaksanakan cuci tangan lima momen
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah dokter yang melakukan kegiatan moment
Denumerator(Penyebut) Jumlah total dokter yang melakukan kunjungan pasien
Cara Pengukuran Jumlah dokter yang melakukan kegiatan moment : Jumlah
total dokter yang melakukan kunjungan pasien x 100%
Target Pengukuran 100%
Indikator
Sumber data Instalasi Rawat Inap
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi Rawat Inap
data
Metodologi
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf Rawat Inap/ Komite PPI
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisa Setiap bulanan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam
melakukan cuci tangan 5 momen. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap

IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING

 UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

Judul Ketersediaan obat emergensi jantung

Dimensi Mutu Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat diruang rawat inap
Definisi operasional Jenis obat emergensi jantung yang terealisasi di ruangan rawat
inap
Kriteria -
Standar Waktu tunggu
Kriteria Inklusi Injeksi amiodoran dan injeksi digoksin
Eksklusi Obat emergensi jantung lainnya
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah permintaan obat yang terealisasi
Denumerator(Penyebut) Jumlah total permintaan obat
Cara Pengukuran Jumlah permintaan obat yang terealisasi ÷ Jumlah total
permintaan obat × 100%
Target Pengukuran 100 %
Indikator
Sumber data Ruang Rawat Inap
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Ruang Rawat Inap
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data PIC ruang rawat inap
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Sebulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap permintaan obat yang
terealisasi. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap

IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN

 PERUNDANG-UNDANGAN

Judul Ketidak lengkapan catatan medis 2x24jam setelah selesai

pelayanan
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi RS dalam melengkapi
catatan medik di RS
Definisi operasional Terlambatnya pengiriman / penyerahan laporan catatan medik
2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap sebagai
perwujutan kewajiban RS untuk melaporkan hasil kinerja
pelayanan secara periodik
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Seluruh laporan catatan medik
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah penyerahan berkas catatan medik 2x24 jam setelah
selesai palayanan rawat inap
Denumerator(Penyebut) Jumlah semua pasien rawat inap yang pulang pada periode
yang sama
Cara Pengukuran Jumlah penyerahan berkas catatan medik 2x24 jam setelah
selesai palayanan rawat inap ÷ Jumlah semua pasien rawat inap
yang pulang pada periode yang sama × 100%
Target Pengukuran 10 %
Indikator
Sumber data Rekam Medik
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Rekam Medik
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf Rekam Medik
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap penyerahan laporan catatan
medik 2x24 jam. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap
IAM 3 : MANEJEMEN RESIKO

Judul Kejadian pasien pulang APS (atas permintaan sendiri)

Dimensi Mutu Kelayakan. Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang
dari rumah sakit bukan karena perintah dokter
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Seluruh pasien di rumah sakit
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
sebulan
Denumerator(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap dalam sebulan
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
sebulan ÷ Jumlah pasien rawat inap dalam sebulan × 100%
Target Pengukuran 0 %
Indikator
Sumber data Rekam Medik
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Ruangan rawat inap
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data PIC ruangan
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Sebulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap pasien yang pulang atas
permintaan sendiri. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap
IAM 4 : MANEJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Judul Utilisasi ruang rawat inap Raflesia (VIP)

Dimensi Mutu Kelayakan. Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP
Definisi operasional Ruangan Raflesia adalah ruangan perawatan VIP
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Ruangan VIP
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah hari penggunaan ruangan raflesia selama 1 bulan
Denumerator(Penyebut) Jumlah hari dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah hari penggunaan ruangan raflesia selama 1 bulan ÷
Jumlah hari dalam 1 bulan × 100%
Target Pengukuran 100 %
Indikator
Sumber data Ruang raflesia
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Ruang raflesia
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data PIC ruangan
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap utilisasi kelas VIP. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap
IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Tingkat kepuasan pasien

Dimensi Mutu Kelayakan , manfaat
Tujuan Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit.
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan.
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap yang mendapat pelayanan kesehatan
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Rate base
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas
pelayanan
Denumerator(Penyebut)
Cara Pengukuran
Target Pengukuran 100 %
Indikator
Sumber data Kuesioner
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Layanan kesehatan
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf RSU
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap dimensi kualitas pelayanan.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap

IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Judul Trend 10 besar diagnosis dan data demografi yang
bersangkutan
Dimensi Mutu Efisien
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosis dan data demografi
yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan
cepat dan tindak lanjutnya.
Definisi operasional 10 diagnosis dan data demografi yang dimaksud adalah 10
penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSU dr
FL. Tobing berdasarkan data demografi yang meliputi umum,
jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, alamat dan agama.
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang)
Denumerator(Penyebut)
Cara Pengukuran
Target Pengukuran 100 %
Indikator
Sumber data Status rekam medis rawat inap
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Rekam medik
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Rekam medik
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Sebulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap 10 penyakit terbesar. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap
IAM 7 : DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

Judul Trend 10 besar diagnosis dan data demografi yang

bersangkutan
Dimensi Mutu Efisien
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosis dan data demografi
yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan
cepat dan tindak lanjutnya.
Definisi operasional 10 diagnosis dan data demografi yang dimaksud adalah 10
penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSU dr
FL. Tobing berdasarkan data demografi yang meliputi umum,
jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, alamat dan agama.
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang)
Denumerator(Penyebut)
Cara Pengukuran
Target Pengukuran 10 diagnosis terbanyak pasien rawat inap
Indikator
Sumber data Status rekam medis rawat inap
Target sampel dan 100 % dari populasi pasien rawat inap
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Rekam medik
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Rekam medik
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Sebulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap 10 penyakit terbesar. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap
IAM 8 : MANAJEMEN KEUANGAN

Judul Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya laporan keuangan yang baik.
Definisi operasional Ketepatan waktu penyampaian laporan Keuangan adalah suatu
keadaan dimana Laporan keuangan dilaporkan oleh Kepala
Bagian Keuangan kepada Direktur sesuai waktu yang telah
ditetapkan
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Seluruh proses pengelolaan keuangan yang terlambat
Eksklusi Seluruh proses pengelolaan keuangan dalam 6 bulan
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan
Denumerator(Penyebut) Jumlah pelaporan keuangan dalam 6 bulan
Cara Pengukuran Jumlah ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan ÷
Jumlah pelaporan keuangan dalam 2 bulan × 100%
Target Pengukuran 95 %
Indikator
Sumber data Buku laporan keuangan
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Bagian Keuangan
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staf keuangan
Frekuensi pengumpulan 2 bulan sekali
data
Periode analisa Semester
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap penyampaian laporan
keuangan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN DAN STAF

Judul Angka kejadian infeksi aliran darah primer (IADP)

Dimensi Mutu Cepat dan tepat
Tujuan Untuk mencegah terjadinya infeksi aliran darah primer (IADP)
dalam memberikan pelayanan/ tindakan medis dan keperawatan
pada pasien
Definisi operasional Kasus infeksi aliran darah primer (IADP) yang terjadi akibat
penggunaan kateter vena sentral yang dibuktikan dari hasil
kultur darah dengan tanda klinis yang jelas serta tidak terjadi
infeksi di tempat lain dan atau dokter yang merawat
menyatakan infeksi.
Kriteria -
Standar Waktu tunggu -
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi -
Tipe Indikator Proses dan hasil
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer
(IADP) akibat pemasangan kateter vena sentral berdasarkan
gejala klinis
Denumerator(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap

Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer
(IADP) akibat pemasangan kateter vena sentral berdasarkan
gejala klinis ÷ Jumlah pasien rawat inap x 100%
Target Pengukuran ≤1,5 ‰
Indikator
Sumber data Komite PPI
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Ruang rawat inap
data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul data Komite PPI
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Sebulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap Infeksi alirah darah primer.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap
IAKP 1 : IDENTIFIKASI PASIEN

Judul Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien pada

pengambilan sampel darah pada rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya RS dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dalam pengambilan sampel darah oleh petugas
laboratorium.
Definisi operasional Prosedur identifikasi pasien adlah kegiatan menanyakan dua
identitas yaitu Nama dan nomor rekam medis.
Kriteria -
Standar Waktu tunggu 100
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilaksanakan pengambilan sampel darah
Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pengambilan sampel darah yang dilaksanakan prosedur
identifikasi pasien dengan tepat dalam satu bulan
Denumerator(Penyebut) Jumlah seluruh kegiatan pemgambilan sampel darah dalam
bulan yang sama
Cara Pengukuran Jumlah pengambilan sampel darah yang dilaksanakan prosedur
identifikasi pasien dengan tepat dalam satu bulan ÷ Jumlah
seluruh kegiatan pengambilan sampel darah dalam bulan yang
sama × 100%
Target Pengukuran 100 %
Indikator
Sumber data Rawat inap
Target sampel dan 100 % dari populasi
Ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Ruangan Rawat inap
data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul data Staff Rawat Inap
Frekuensi pengumpulan Sebulan
data
Periode analisa Sebulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap pemgambilan sampel darah.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf Instalasi rawat inap