No Observasi Ya Tidak
11. Dapatkah anak anda melanjutkan satu suku kata yang disebutkan v
orangtua (misal Pa-pa, ma-ma, a-dik)
12. Dapatkah anak anda meniru perkataan yang diucapkan orang tua ? v
13. Dapatkah anak anda menoleh saat dipanggil ? v
14. Tanpa bantuan dapatkah anak anda dari posisi tidur ke posisi duduk v
sendiri ?
15. Tanpa bantuan dapatkah anak anda berdiri sendiri ? v
Nama : An. Kenzo, Usia 1 tahun 7 bulan
No Observasi Ya Tida
k
1. Dapatkah anak anda mengatakan "pa-pa" jika ia memanggil atau
melihat ayahnya? Dapatkah anak anda mengatakan "ma-ma" jika ia
memanggil atau melihat ibunya? Jawablah YA jika anak anda
v
mengatakan salah satu diantaranya.
2. Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira- v
kira 5 detik?
3. Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 v
detik atau lebih?
4. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak anda v
membungkuk untuk memungut mainan atau benda lain di lantai dan
kemudian berdiri kembali?
5. Dapatkah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa v
menangis atau merengek? Ia dapat melakukannya dengan menunjuk,
menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan
6. Dapatkah anak anda berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh atau v
terhuyung-huyung?
7. Jika anak anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia v
mengambilnya dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk ?
8. Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia v
menggelindingkan atau melemparkan kembali kepada anda?
9. Dapatkah anak anda memegang sendiri cangkir atau gelas dan v
meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah?
10. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak v
anda meniru apa yang anda lakukan?
Nama : An. Damiana, Usia 2 tahun
No Observasi Ya Tidak
1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak anda v
meniru apa yang anda lakukan?
2. Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain v
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan berukuran sekitar
2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5 cm
3. Dapatkah anak anda mengucapkan paling sedikit 3 kata yang v
mempunyai arti selain "pa-pa" dan "mama"?
4. Dapatkah anak anda berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa v
kehilangan keseimbangan? Anda mungkin dapat melihat anak
melakukan hal ini pada saat menarik mainannya?
5. Dapatkah anak anda melepas pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau v
celananya? (Topi dan kaos kaki ikut dinilai).
6. Dapatkah anak anda berjalan naik tangga sendiri? Jawablah YA jika ia v
dapat naik dengan posisi tegak, dengan berpegangan pada dinding atau
pegangan tangga.
5. Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda v
dari jarak 1,5 meter?
6. kutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat v
(menunjuk atau melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk
berikut ini: "Letakkan kertas ini di lantai". "Letakkan kertas ini di
kursi". "Berikan kertas ini kepada ibu". Dapatkah ia melaksanakan
ketiga perintah tadi?
7. Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. v
Suruhlah anak anda menggambar garis lain di samping garis tersebut.
Jawablah YA bila ia menggambar garis seperti ini:
No Observasi Ya Tidak
1. Bila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak anda mencoret-coret v
kertas tanpa bantuan dan petunjuk?
2. Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain v
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan berukuran
sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5 cm.
3. Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti v
"minta minum", "mau tidur"? (“Terimakasih" dan "Dadag" tidak ikut
dinilai).
4. Apakah anak anda dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini v
tanpa bantuan? Penyebutan dengan menggunakan suara binatang tidak
dinilai
5. Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda v
dari jarak 1,5 meter?
6. kutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat v
(menunjuk atau melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk
berikut ini: "Letakkan kertas ini di lantai". "Letakkan kertas ini di
kursi". "Berikan kertas ini kepada ibu". Dapatkah ia melaksanakan
ketiga perintah tadi?
7. Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. v
Suruhlah anak anda menggambar garis lain di samping garis tersebut.
Jawablah YA bila ia menggambar garis seperti ini:
Jawablah TIDAK bila ia menggambar garis seperti ini:
No Observasi Ya Tidak
Jawablah : YA
Jawablah : TIDAK
No Observasi Ya Tidak
1. Dapatkah anak anda meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas v
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan
berukuran sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5
cm.
2. Apakah anak anda bermain petak umpet, ular naga atau permainan v
lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
Jawablah : YA
Jawablah : TIDAK
Jawablah YA hanya jika anak anda mengerti arti "di. atas", "di
bawah", "di depan" dan "di belakang".
Nama : An. Tama, Usia 4 tahun 6 bulan
No Observasi Ya Tidak
1. Dapatkah anak anda meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas √
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan
berukuran sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5
cm.
2. Apakah anak anda bermain petak umpet, ular naga atau permainan √
lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
3. Dapatkah anak anda mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau √
kaos kaki tanpa dibantu? ( termasuk memasang kancing, gesper dan
ikat pinggang)
4. Dapatkah anak anda menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? √
Jawablah TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau
ucapannya tidak dapat dimengerti dengan mudah
5. Isilah titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak anda. Jangan √
membantu kecuali mengulangi pertanyaan.
Jawablah : TIDAK
Jawablah YA hanya jika anak anda mengerti arti "di. atas", "di
bawah", "di depan" dan "di belakang".
Nama : An. Jesi, Usia 4 tahun 6 bulan
No Observasi Ya Tidak
1. Dapatkah anak anda meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas √
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan
berukuran sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5
cm.
2. Apakah anak anda bermain petak umpet, ular naga atau permainan √
lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
3. Dapatkah anak anda mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau √
kaos kaki tanpa dibantu? ( termasuk memasang kancing, gesper dan
ikat pinggang)
4. Dapatkah anak anda menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? √
Jawablah TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau
ucapannya tidak dapat dimengerti dengan mudah
5. Isilah titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak anda. Jangan √
membantu kecuali mengulangi pertanyaan.
Jawablah : TIDAK
Jawablah YA hanya jika anak anda mengerti arti "di. atas", "di
bawah", "di depan" dan "di belakang".
Nama : Chiquitita, Usia 4 tahun 9 bulan
No Observasi Ya Tidak
1. Apakah anak anda bermain petak umpet, ular naga atau permainan v
lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
2. Dapatkah anak anda mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau v
kaos kaki tanpa dibantu? ( termasuk memasang kancing, gesper dan
ikat pinggang)
3. Dapatkah anak anda menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? v
Jawablah TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau
ucapannya tidak dapat dimengerti dengan mudah.
4. Isilah titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak anda. Jangan v
membantu kecuali mengulangi pertanyaan. "Apa yang kamu lakukan
jika kamu kedinginan?"
Jawablah : YA
Jawablah : TIDAK