PANITIA PEMUNGUTN SUARA

DESA/KELURAHAN………………

PENGUMUMAN
Nomor : ……….(Menyesuaikan dengan tata naskah dinas)

TENTANG
PENDAFTARAN CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2018

Dasar :
1. Undang-UndangNomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang, sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 tahun 2014
tentang Pemilihan, Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang-Undang;
2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
3. PKPU Nomor 12 Tahun 2017 tentang perubahan atas PKPU Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Independen Pemilihan Aceh dan Komisi
Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungtan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
4. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor: 112/HK.03.1-
Kpt/52/Prov/X/2017 tentang Perubahan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat Nomor : 90/HK.03.1-Kpt/52/Prov/IX/2017 tentang Pedoman Teknis Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2018.

Berdasarkan ketentuan tersebut diatas, Panitia Pemungutan Suara (PPS) menerima

pendaftaran calon Anggota KPPS dengan syarat sebagai berikut:

1. Persyaratan untuk Anggota KPPS adalah :

a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang syah
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;
f. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
DKPP;
k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS;
l. Memberikan kesempatan kepada penyandang disabilitas untuk menjadi anggota KPPS;
m. Pas Photo ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar
2. Kelengkapan Persyaratan sebagai mana pada angka 1 (satu) meliputi:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) atau Surat Keterangan (SUKET)
yang masih berlaku;
b. Fotokopi ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan dari lembaga pendidikan
formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani Pendidikan
Sekolah Menengah Atas/sederajat;
c. Surat pernyataan yang bersangkutan;
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-UndangDasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5
(lima) tahun;
3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4) Bebas dari penyalah gunaan narkotika;
5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
DKPP apabila pernah menjadi Anggota KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai Anggota KPPS
d. Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah setempat.

3. Surat Pernyataan pada huruf c angka 1 s/d 6 dibuat dalam 1 (satu) lembar ditandatangani
diatas materai Rp. 6.000,-;
4. Pengumuman pendaftaran Calon Anggota KPPS melalui Papan Pengumuman Kantor
Desa/Kelurahan dan tempat lainnya pada tanggal ……….sampai dengan …….. 2018;
5. Pendaftaran/pemasukan berkas Calon Anggota KPPS di Sekretariat Panitia Pemungutan
Suara (PPS) Desa/Kelurahan setempat pada tanggal ……. sampai dengan …….2018 pukul
08.00 – 16.00 WITA;
6. Dokumen persyaratan Calon Anggota KPPS sebanyak 3 (tiga) rangkap dimasukan
kedalam map, 1 (satu) berkas Asli 2 (dua) berkas Fotokopi;
7. Format Surat Pendaftaran dan Surat Pernyataan dapat diperoleh di Sekretariat Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan setempat;
8. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Panitia Pemungutan Suara
(PPS) Desa/kelurahan setempat.

Demikian pengumuman ini atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

……………, Mei 2018

Ketua Panitia Pemungutan Suara

Desa/Kelurahan

(………………………..)
 JADWAL PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2018

NO AKTIVITAS WAKTU KET

PEMBENTUKAN KPPS
1 Pengumuman Pendaftaran
Calon Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dapat di
4 s.d 8 Mei 2018 5
lihat pada Papan Pengumuman
Kantor Desa/Kelurahan, dan
tempat lainnya
2 Penerimaan pendaftaran di
Sekretariat Panitia Pemungutan 9 s.d 13 Mei 2018 5
Suara (PPS)
3 Penelitian administrasi 14 s.d 15 Mei 2018 2
4 Pengumuman Hasil Penelitian
16 Mei 2018 1
Administrasi
6 Seleksi Tertulis KPPS 18 Mei 2018 1
Pemeriksaan Hasil Seleksi
7 18 s.d 19 Mei 2018 2
Tertulis KPPS
Pengumuman Hasil Seleksi
8 20 Mei 2018 1
Tertulis KPPS
9 Tanggapan Masyarakat 20 s.d 21 Mei 2018 2
10 Wawancara KPPS 22 Mei 2018 1
11 Penetapan dan Pengumuman 24 Mei 2018 1
Pengambilan Sumpah dan
11 26 Mei 2018 1
Pembekalan

Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal, Mei 2018

KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(………………………………..)