LAPORAN PENDAHULUAN

HHD ( HIPERTENSI HEART DISEASE )

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA : RAMAINI S
NIM :19071459010265

CI AKADEMIK I CI KLINIK

(Ns. Dian Anggraini, S. Kep, M.Keb ) (Ns. Haryse primadana, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI
TAHUN AJARAN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
pendahuluan tentang hipertensi heart deases ini dengan lancar. Penulisan laporan pendahuluan
ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah
keperawatan medikal bedah
Laporan Pendahuluan ini ditulis dari hasil penyusunan data-data sekunder yang penulis
peroleh dari buku panduan dan hasil dari browsing internet yang berkaitan dengan laporan
pendahuluan tentang hipertensi heart deases dan hal-hal yang berkaitan dengan hal tersebut.
Penulis berharap makalah ini dapat menambah pengetahuan kita semua dalam bidang
laporan pendahuluan tentang hipertensi heart deases Memang laporan pendahuluan ini masih
jauh dari sempurna, maka penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan
menuju arah yang lebih baik.

Payakumbuh, Juli 2020

Ramaini S

i
 LAPORAN PENDAHULUAN
HHD ( HIPERTENSI HEART DISEASE )

A. PENGERTIIAN
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg. (Somantri, 2008)
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104
mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan
hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan
peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik. (Paula,
2009)
Hipertensi adalah tekanan darah tinggi atau istilah kedokteran menjelaskan
hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada mekanisme pengaturan
tekanan darah. (Mansjoer, 2008)
Hipertensi Heart Disease (HHD) adalah istilah yang diterapkan untuk menyebutkan
penyakit jantung secara keseluruhan, mulai dari left ventricle hyperthrophy (LVH), aritmia
jantung, penyakit jantung koroner, dan penyakit jantung kronis, yang disebabkan karena
peningkatan tekanan darah, baik secara langsung maupun tidak langsung. (Morton, 2012).

B. ETIOLOGI
Menurut Oman (2008), hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan
menjadi 2 golongan besar yaitu :
a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui
penyebabnya. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya,
data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan
terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut :
1) Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar
untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.

1
 2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah :
a) Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat.
b) Jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan).
c) Ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)
d) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah:
a) Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr).
b) Kegemukan atau makan berlebihan.
c) Stress.
d) Merokok.
e) Minum alcohol.
f) Minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)

b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain.

1) Ginjal : Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor.
2) Vascular : Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis,  Aneurisma,  Emboli kolestrol,
Vaskulitis.
3) Kelainan endokrin :  DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme.
4) Saraf :  Stroke, Ensepalitis, SGB.
5) Obat – obatan : Kontrasepsi oral, Kortikosteroid.

Menurut Mansjoer (2008), penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah
terjadinya perubahan-perubahan pada :
1) Elastisitas dinding aorta menurun.
2) Katub jantung menebal dan menjadi kaku.
3) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur
20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya.
4) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karenakurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.

2
 5) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
C. PATOFISIOLOGI
Penyulit utama pada penyakit jantung hipertensif adalah hipertrofi ventrikel kiri
yang terjadi sebagai akibat langsung dari peningkatan bertahap tahanan pembuluh darah
perifer dan beban akhir ventrikel kiri. Faktor yang menentukan hipertrofi ventrikel kiri
adalah derajat dan lamanya peningkatan diastole. Pengaruh beberapa faktor humoral seperti
rangsangan simpato-adrenal yang meningkat dan peningkatan aktivasi system renin-
angiotensin-aldosteron (RAA) belum diketahui, mungkin sebagai penunjang saja. Fungsi
pompa ventrikel kiri selama hipertensi berhubungan erat dengan penyebab hipertrofi dan
terjadinya aterosklerosis primer.
Pada stadium permulaan hipertensi, hipertrofi yang terjadi adalah difus
(konsentrik). Rasio massa dan volume akhir diastolik ventrikel kiri meningkat tanpa
perubahan yang berarti pada fungsi pompa efektif ventrikel kiri. Pada stadium selanjutnya,
karena penyakir berlanjut terus, hipertrofi menjadi tak teratur, dan akhirnya eksentrik, akibat
terbatasnya aliran darah koroner. Khas pada jantung dengan hipertrofi eksentrik
menggambarkan berkurangnya rasio antara massa dan volume, oleh karena meningkatnya
volume diastolik akhir. Hal ini diperlihatkan sebagai penurunan secara menyeluruh fungsi
pompa (penurunan fraksi ejeksi), peningkatan tegangan dinding ventrikel pada saat sistol
dan konsumsi oksigen otot jantung. Hal-hal yang memperburuk fungsi mekanik ventrikel
kiri berhubungan erat bila disertai dengan penyakit  jantung  koroner.
Walaupun tekanan perfusi koroner meningkat, tahanan pembuluh koroner juga
meningkat. Jadi cadangan aliran darah koroner berkurang. Perubahan-perubahan
hemodinamik sirkulasi koroner pada hipertensi berhubungan erat dengan derajat hipertrofi
otot jantung. Ada 2 faktor utama penyebab penurunan cadangan aliran darah koroner, yaitu :
1. Penebalan arteriol koroner, yaitu bagian dari hipertrofi umum otot polos pembuluh darah
resistensi arteriol (arteriolar resistance vessels) seluruh badan. Kemudian terjadi retensi
garam dan air yang mengakibatkan berkurangnya compliance pembuluh-pembuluh ini
dan mengakibatkan tahanan perifer;
2. Hipertrofi yang meningkat mengakibatkan kurangnya kepadatan kepiler per unit otot
jantung bila timbul hipertrofi eksentrik. Peningkatan jarak difusi antara kapiler dan serat

3
otot yang hipertrofik menjadi factor utama pada stadium lanjut dari gambaran
hemodinamik ini.
Jadi, faktor koroner pada hipertensi berkembang menjadi akibat penyakit,
meskipun tampak sebagai penyebab patologis yang utama dari gangguan aktifitas
mekanik ventrikel kiri. (Chang, 2009)

4
5
D. TANDA DAN GEJALA
pada pemeriksaan fisik mungkin tidak di jumpai kelainan apapun selain tekanan
darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan,
eksudat (kupulan cairan), penyenpitan pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema
pupil (edema pada diskus optikus).
Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan gejala sampai
bertahun-tahun. Gejala bila ada, biasanya menunjukan adanya kerusakan vaskuler,
dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang divaskularisasi oleh pembuluh
darah bersangkutan. Penyakit arteri koroner dan angina adalah gejala yang menyertai
hipertensi. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi sebagai respons peningkatan beban kerja
ventrikel saat dipake berkontrasi melawan tekanan sistemik yang meningkat. Apabia
jantung tidak  mampu lagi  anahan peningkatkan beban kerja, maka dapat terjadi gagal
jantung kiri. Perubahan patologis  pada ginjal dapat bermanifetasi sebagai nokturis
(peningkatan urinasi pada malam hari) dan azoremia (peningkatan nitrogen urea darah
(BUN) dan kreatinin). Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroks atau
serangan stremik transien yang termanifestasi sebagai patolisis sementara pada satu sisi
(hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan. Pada penderita stroks, dan pada penderita
hipertensi disertai serangan iskemia ansidens infark oatak mencapai 80%.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Somantri (2008), pemeriksaan penunjang untuk pasien Hipertensi Heart
Disease (HHD), yaitu :
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
2. Pemeriksaan retina.
3. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal
dan jantung.
4. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri.
5. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa.
6. Pemeriksaan; renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan fungsi.
7. Ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.

6
 8. Foto dada dan CT scan.

F. PENATALAKSANAAN
Pengobatan pasien dengan penyakit jantung hipertensi terbagi dalam dua kategori
pengobatan dan pencegahan tekanan darah yang tinggi dan pengobatan penyakit jantung
hipertensi. Tekanan darah ideal adalah kurang dari 140/90 pada pasien tanpa penyakit
diabetes dan penyakit ginjal kronik dan kurang dari 130/90 pada pasien dengan penyakit
diatas. Berbagai macam strategi pengobatan penyakit jantung hipertensi menurut Oman
(2008), yaitu :
1. Pengaturan Diet
Berbagai studi menunjukkan bahwa diet dan pola hidup sehat dan atau dengan
obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan bisa memperbaiki
keadaan LVH. Beberapa diet yang dianjurkan, yaitu :
a. Rendah garam,beberapa studi menunjukan bahwa diet rendah garam dapat
menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi.Dengan pengurangan
komsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system renin-angiotensin
sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi.Jumlah intake sodium yang
dianjurkan 50–100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam per hari.
b. Diet tinggi potassium,dapat menurunkan tekanan darah tapi mekanismenya
belum jelas.Pemberian Potassium secara intravena dapat menyebabkan
vasodilatasi,yang dipercaya dimediasi oleh nitric oxide pada dinding vascular.
c. Diet kaya buah dan sayur.
d. Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
e. Tidak mengkomsumsi Alkohol.
2. Olahraga Teratur
Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah dan dapat memperbaiki keadaan jantung. Olaharaga
isotonik dapat juga bisa meningkatkan fungsi endotel, vasodilatasi perifer, dan
mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4
kali dalam satu minggu sangat dinjurkan untuk menurunkan tekanan darah.
a. Penurunan Berat Badan

7
 Pada beberapa studi menunjukkan bahwa obesitas berhubungan dengan
kejadian hipertensi dan LVH. Jadi penurunan berat badan adalah hal yang
sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan
(1kg/minggu) sangat dianjurkan. Penurunan berat badan dengan menggunakan
obat-obatan perlu menjadi perhatian khusus karena umumnya obat penurun
berat badan yang terjual bebas mengandung simpatomimetik, sehingga dapat
meningkatan tekanan darah, memperburuk angina atau gejala gagal jantung
dan terjainya eksaserbasi aritmia. Menghindari obat-obatan seperti NSAIDs,
simpatomimetik, dan MAO yang dapat meningkatkan tekanan darah atau
menggunakannya dengan obat antihipertensi.
b. Farmakoterapi
Pengobatan hipertensi atau penyakit jantung hipertensi dapat menggunakan
berbagai kelompok obat antihipertensi seperti thiazide, beta-blocker dan
kombinasi alpha dan beta blocker, calcium channel blockers, ACE inhibitor,
angiotensin receptor blocker dan vasodilator seperti hydralazine. Hampir pada
semua pasien memerlukan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mencapai
tekanan darah yang diinginkan.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

8
 HHD ( HIPERTENSI HEART DISEASE )

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data ini dari berbagai sumber data untuk
engevaluasi dan untuk mengindenfiklasi status kesehatan klien. (Nursalam 2001 : 17)
Wawancara, memberikan data yang perawat dapatkan dari pasien dan orang
terdekat lainnya melalui percakapan dan pengamatan :
1. Identitas klien :
Meliputi nama, umur, pendidikan, jenis kelamin, agama, pekerjaan, status marital,
suku bangsa, diagnosa medis, tanggal masuk, tanggal pengkajian, no.rekam medis,
ruang dan alamat.
Identitas penanggung jawab :
Meliputi nama, umur, pendidikan, hubungan dengan klien dan alamat.
2. Riwayat kesehatan :
a. Keluhan utama :
apa yang paling dirasakan saat ini ditanyakan meliputi paliative/propokativ,
quality, region/radian, skala dan time (PQRST).
b. Riwayat kesehatan sekarang :
dikaji tentang proses penjalaran penyakit sampai dengan timbulnyakeluhan 1
faktor yang memperberat dan yang memperingan kualitas dari keluhan dan
bagaimana klien menggambarkan yang dirasakan.
c. Riwayat kesehatan dahulu :
dikaji penyakit yang pernah dialami klienyang berhubungan dengan penyakit
sekarang/penyakit lain seperti riwayat penyakit kandung kemih (gagal jantung),
penyakit sistemik (DM), dan hipertensi.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
dikaji kemungkinan pada keluarga ada riwayat penyakit gangguan perkemihan,
riwayat kesehatan yang menular/keturunan.

3. Pemeriksaan fisik.

9
 a. Dikaji keadaan umum dan tanda-tanda vital
b. Sistem penglihatan : dikaji bentuk simetris, reflek pupil terhadap cahaya positif, bisa
membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm.
c. Sistem pernafasan : dikaji bentuk hidung simetris, mukosa hidung lembab, septum
letar ditengah, tidak terdapat pernafasan cupig hidung, pada palpasi sinus frontalis
dan sinus maksilaris tidak terdapat nyeri tekan, trakea ditengah, tidak terdapat
retraksi dinding dada, frekuensi nafas 24 x/menit, paru-paru resonan.
d. Sistem pencernaan : dikaji bentuk bibir simetris, mukosa merah muda lembab,
jumlah gigi, tidak terdapat caries uvula ditengah, tidak ada pembesaran, tonsil refleks
menelan, bentuk abdomen, turgor, bising usus 10 x/menit.
e. Sistem kardiovaskuler : dikaji konjungtiva, oedema, sianosis, peningkatan JVC,
bunyi jantung 5152 tekanan darah.
f. Sistem perkemihan : dikaji vesika urinaria, pembesaran ginjal, ada nyeri tekan.
g. Sistem persyarafan dikaji :
sistem syaraf cranial, dikaji GCS dan 12 nervus saraf otak.
h. Sistem motorik, dikaji gerakan tubuh dari ujung kepala sampai kaki.
i. Sistem sensorik, dikaji respon klien dengan menggunakan rangsangan.
j. Sistem endokrin : dikaji pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar lemfe, dan menanyakan
riwayat penyakit DM.
k. Sistem integumen : dikaji suhu tubuh, turgor, lesi dan luka, warna kulit, kepala.
l.  Sistem genetalia, dikaji genetalia jika klien mau.
4. Data sosial, dikaji tingkat pendidikan, hubungan sosial, gaya hidup, dan pola interaksi
melalui wawancara / menanyakan kepada orang terdekat (keluarga).
5. Data psikologis, dikaji status emosi, gaya komunikasi, konsep diri, immage, harga diri,
ideal diri, peran diri, identitas diri.
6. Data spiritual, dikaji ibadah yang dilakukan klien jika berada di rumah sakit.

B. Pemeriksaan diagnostik

10
 a. Jadwal rutin pemantauan tekanan darah
b. Rontgen foto
c. Pemeriksaan hematologi
d. Pemeriksaan urinalisa
e. Elektrokardiografi (EJG)
f. Pemeriksaan kimia darah

C. ANALISA DATA
Analisa data merupakan kemampuankognitif dalam pengembangan daya berfikir
yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman dan pengertian
keperawatan (Nasrul Effendy : 1998 :23).
Dasar analisa data didapatkan dari :
1. Anatomi dan Fisiologi
2. Patofisiologo penyakit
3. Mikrobiologi dan parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep-konsep manusia, sehat, sakit, stres adaptasi, etika keperawatan.
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori keperawatan dari berbagai sistem dan teori lain, yang berkaitan.

N ANALISA DATA PENYEBAB MASALAH

11
O
1. Ds : Iskemik jaringan Nyeri akut
– Nyeri dada yang
menyebar / menjalar
kelengan (umumnya kekiri)
bahu, leher, rahang sesak.
Do :
– Wajah meringis
– Gelisah
– Nadi > normal (N:80-100
x/menit)
– Respirasi > normal (N:16-
20 x/menit)
– TD > normal ( >120/80
mmHg )
2. Ds : Tidak adekuatnya ventilasi Kerusakan
– Pasien mengatakan sesak pertukaran gas
nafas
Do :
– Dispnoe saat beraktivitas
– Takipnoe
– Ortopnea
− Adanya bunyi nafas
tambahan
− Terjadi sianosis
3. Ds : Penurunan supali darah keperifer. Resiko tinggi
– Pasien merasa dingin perubahan perfusi
Do : jaringan
– Nadi perifer tidak teraba
– Perubahan warna kulit
− Perubahan suhu kulit
− Ekstremitas dingin

12
4. Ds : − Perubahan kontraktilitas miokard Penurunan curah
– Nyeri pada dada − perubahan irama dan frekuensi jantung
Do : jantung
– Takikardi − peubahan struktur ventrikel kiri
− Distritmia
− Perubahan tekanan darah
− Bunyi jantung ekstra
(S3,S4)
− Nadi perifer tidak teraba
5. Ds : Kelelahan umum Intoleransi
– Adanya ungkapan verbal aktivitas
tentang kelemahan
− Adanya perasaan tidak
nyaman saat beraktivitas
Do :
– Respon tensi terhadap
aktivitas abnormal
− Dispnoe
− Adanya tanda-tanda
iskemik yang dapat dilihat
dari hasil pemeriksaan
EKG.
6. Ds : Kurangnya informasi, tidak Kurangnya
− Pasien banyak bertanya mengenal sumber informasi pengetahuan
tentang informasi tentang penyakit
penyakitnya dan pengobatan
Do :
− Tidak tepat dalam
menjalani intruksi/therapy.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

13
 Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan hipertensi heart
desease adalah;
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya keluhan
nyeri pada dada, wajah meringis, gelisah sampai adanya perubahan tingkat kesadaran,
perubahan nadi,tensi.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan tidak adekuatnya ventilasi ditandai
dengan dispnoe saat beraktivitas, takipnoe, ortopnea, adanya bunyi nafas tambahan
dan terjadi sianosis
3. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan penurunan supali
darah keperifer.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard,
perubahan irama dan frekuensi jantung, peubahan struktur ventrikel kiri ditandai
dengan takikardi, disritmia, perubahan tekanan darah, bunyi jantung ekstra (S3, S4),
nyeri dada, nadi perifer tak teraba, ekstremitas dingin.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum ditandai dengan adanya
ungkapan verbal tentang kelemahan, respon tensi terhadap aktivitas abnormal, adanya
perasaan tidak nyaman saat beraktivitas, dispnoe, adanya tanda-tanda iskemik yang
dapat dilihat dari hasil pemeriksaan EKG.
6. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan sehubungan dengan
kurangnya informasi, tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan pasien banyak
bertanya tentang informasi penyakitnya, tidak tepat dalam menjalani intruksi/therapy

NO

SDKI

SLKI

SIKI

14
 1

Nyeri akut

Penyebab :

1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi iskemia, neoplasma)

2. Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, prosedur operasi, taruma, dll)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : mengeluh nyeri

Objektif

 Tampak meringis
 Bersikap proaktif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda minor

Subjektif : -

Objektif

 Tekanan darah meningkat

 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 diaforesisi

   Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang
dengan kriteria hasil :

Tingkat Nyeri

15
1. Nyeri berkurang dengan skala 2
2. Pasien tidak mengeluh nyeri
3. Pasien tampak tenang
4. Pasien dapat tidur dengan tenang
5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
6. Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg – 120/80 mmHg)
7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan

1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Manajemen nyeri

Observasi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik

- Fasilitasi istirahat tidur

- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis,
biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
Edukasi

16
 - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Ganggguan pertukaran gas

Penyebab

 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
 Penurunan membrane alveolus-kapiler

Gejala dan tanda :

a. Mayor
Subjektif

 Dyspnea
Objektif

 PCO2 meningkat/ menurun

 PO2 menurun
 Takikardia
 pH arteri meningkat/menurun
 bunyi napas tambahan
b. Minor
Subjektif

 Pusing
 Penglihatan kabur
Objektif

 Sianosis
 Diaphoresis
 Gelisah
 Napas cuping hidung
 Pola nafas abnormal
 Warna kulit abnormal
 Kesadaran menurun

17
Kondisi klinis terkait

 PPOK
 GJK
 Asma
 Pneumonia
 Tuberkulosis paru
 Penyakit membrane hialin
 Asfiksia
 PPHN
 Prematuritas
 Infeksi saluran nafas

Respirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….. x…. jam, maka Gangguan pertukaran gas meningkat
dengan kriteria hasil :
 Dispnea menurun
 Bunyi nafas tambahan menurun
 Gelisah menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
 Takikardia membaik
 pH arteri membaik

Respirasi

Pemantauan respirasi

1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
2. Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

18
Terapi oksigen

1. Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

Risiko perfusi jaringan perifer tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x…jam tidak terjadi perfusi jaringan perifer tidak
efektif dengan kriteria hasil :
SLKI :
Status sirkulasi
Kriteria hasil:
a. Kekuatan nadi mengingkat
b. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
c. Akral dingin menurun
d. Fatigue menurun

19
SIKI :
Manajemen sensasi perifer
a. Periksa perbedaan panas atau dingin
b. Monitor perubahan kulit
c. Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin)
d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan bertumit rendah
e. Kolaborasi pemberian analgetik

Intoleransi aktivitas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan respon fisiologis terhadap aktivitas meningkat
Kriteria hasil:
 Frekuensi nadi meningkat
 Saturasi O2 meningkat
 Kemudahan dalam aktivitas sehari-hari meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Perasaan lelah menurun
Manajemen Energy
Observasi :
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan latihan gerak aktif dan pasif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi:

20
 Kolaborasi dengan ahli gizi

Defisit Pengetahuan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan akan meningkat

Kriteria Hasil:
 Perilaku sesuai anjuran
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan cukup
 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
 Verbalisasi kemampuan memahami program perawtan
Manajemen pengetahuan
 Observasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Sediakan materi dan media untuk pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat

21
 DAFTAR PUSTAKA

Suzanne C. Smeltzer. Brenda. E. bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan. Medikal

Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGC.
Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian
keperawatan. Jakarta : EGC.
Edisi Revisi Jilid II. Jakarta: EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi
keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC, Jakarta.
http://askepterkini.blogspot.co.id/2014/05/laporan-pendahuluan-asuhan-
keperawatan_9355.html diakses pada tanggal 25 juli 2020pukul 19.22

22