LOGO ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN Nama Pasien:

DEWASA Temapat Tanggal Lahir:

Tanggal Masuk:…. Jam….. RS……………………….. Jenis Kelamin
Keluhan: No RM
Riwayat Kesehatan/Perawatan: 3,Status Fungsional Bartel Index
□ TAK
ADL Pengukuran Nilai
Penanggung jawab perawatan: Makan 0=tidak mampu
Tanda-tanda Vital: 1=dibantu
2=madiri
TD; mm/hg S: …. C…. P:….x/mnt Nadi:……..x/mnt Mandi 0= dibantu
1=mandiri
Gol Darah: □O □B □A □ AB Berhias 0= dibantu
1.Riwayat Alergi: □ TAK 1= mandiri
Berpakaian 0= dibantu total
o Obat………….. 1=dibantu sebagian
o Makanan……………. 2=mandiri
BAK 0=-inkontinen/pakai
o Debu…………….. Kateter
o Lain…………………. 1= kadang inkontinen
(1 x24 jam)
2.Nyeri: □ ada /tidak 0= kontinen
BAB 0= inkontinen
1= kadang
inkontinen/konstipasi
2= tidak ada masalah
Toileting 0=tergantung total
1= dibantu sebagian
2=mandiri
Provokasi (P):………………………………………………………………….. Tranfer 0=tidak mampu
Quality (Q) :…………………………………………………………………….. 1=dibantu lebih dari 1
org u duduk
Radius (R)………………………………………………………………………… 2= dibantu satu org
Severity (S):……………………………………………………………………… 3= mandiri
Mobilisasi 0= tidak mampu
Time (T): 1= kursi roda
………………………………………………………………………………… 2= dibantu 1 org
3=mandiri walau pakai alat
4. Screening Nutrisi: □ TAK bantu
Naik tangga 0= tidak mampu
1. Apakah Asupan makan berkurang : □ Ya (1) □ Tidak (0) 1=dibantu & alat bantu
2. Dengan Diagnosis Medis/Kasus khusus: □ Ya (1) □ Tidak (0) 2+ mandiri
TOTAL
3. Penurunan BB dalam 6 bln terakhir : □ Ya (1) □ Tidak (0)
20 : Mandiri; 12-19: Self Care;
Total 1+2+3= …. (jika lebih 2 dilanjutkan asesmen lanjut Gizi)
9-11: Partial Care 0-8: Total Care
5.Skala Branden: 6.Risiko Jatuh
Pengukuran Rincian Nilai Pengukur Rincian Nila
Persepsi Sensorik 1. terbatas total
2. Sangat terbatas
an i
3. Sedikt terbatas Riwayat (25) Ya (kurang 3 bln)
4. Tidak ada gangguan Jatuh ( 0 ) Tidak
Kelembapan 1. Kelembapan kulit kostan Diagnosis (15) Lebih dari 1 Dx
2. Sangat lembab
3. Kadang Lembab Sekunder ( 0) Hanya satu Dx
4. Tidak lembab Alat (30) Berpegangan
Aktifitas 1. Tirah Baring Bantu sekitar
2. Duduk
3. Kadang-kadang berjalan Jalan (15) Alat bantu
4. Sering berjalan kruk/kursi roda
Mobilisasi 1. Imobilisasi total (0) Bed Rest
2. Sangat terbatas Terapi IV (20)Terpasang IV
3. Agak terbatas
4. Tidak terbatas Line
Nutrisi 1. Buruk (0) Tidak Terpasang
2. Kurang Cara (20) Tertatih
3. Cukup
4. Baik Berjalan (10) Lemah
Gesekan/robekan 1. Bermasalah (0) Normal
2. Risiko Masalah Status (20) Tidak memahami
3. Tidak masalah Mental keterbatasan
Risk Injuri Tekan < 16 TOTAL (0) memahami
Keterbatasn
7. Pengkajian Psikososial □ TAK □ Cemas □Sedih □Ketidakberdayaan □Lain-
lain…………… TOTAL
Sosial: □ tidak ada masalah □ ada masalah…………………….. Tidak Berisiko 0-24 Risiko RENDAH 25-50
Budaya dan Nilai terkait PerawatanKebutuhan………………………. Spiritual: Risiko TINGGI = 51
…………………………………………………………………………
Agama:………………………………………………………………………………
8. Kebutuhan Edukasi:
Pendidikan: □ SD □ SMA □S1 □S2 □S3 10. Kebutuhan ADL
Kemampuan Kognitif: □ Tidak ada masalah □ Ada Masalah…… □ TAK
Motivasi menerima edukasi: □ Tidak Ada Masalah □ Ada Masalah….. 11.Tidur: Lama………. Pola………….
Keterbatasan Fisik: □ Tidak ada Masalah □ Ada masalah…………. Keluhan
Kebutuhan Penerjemah: □ Tidak □Ya……………. 12.Tumbuh Kembang:
……………………………………………..
9. Perencanaan Pulang: 13. Keamanan
□ Informasi kondisi Rumah…. □ TAK □ Kelompok Risiko Tinggi
□ Keluarga yang merawat/Support System…. Bentuk Pengamanan………………….
□ Tranportasi Restrain……………………………….
□ Pertolongan dalam kondisi sakit………
□ Asuransi
14.Kebutuhan Bermain dan
belajar……………………………
15. Rekreasi………………………………

Pengkajian Fisik 24.Pernafasan: □ TAK

Frekwensi:
16.Sistem Persyarafan Suara Nafas □ Vesikuler □ Bronkovesikuler
□ TAK □ wheezing □ Ronkhi
Kesadaran □ Compos Mentis □ somnolen □ Soporkoma □ Koma …………….
GCS: E………… M…………… V:………………. Irama □ regular □ ireguler
Pupil □ Isokor □Anisokor Ukuran………….. Reflek Cahaya □ + □ – Pola Nafas □ Tak Ada Masalah □Tachipnoue
Komunikasi □ Tak Ada Masalah □ Masalah □ Bradipnue □ Apnoue
Ekstremitas □ Tak Ada Masalah □ Kelemahan…………. Nyeri dada………………………
Kekuatan otot: Lain-lain…………

25.Kardiovaskuler
□ TAK
Auskultasi: □ TAK □ Masalah…………
Irama □ TAK □Takikardi □ Bradikardi
Reflek …………………………. Lain-lain…………….
Lain-lain………………….

17.Termoregulasi 26.Endokrin
□ TAK □ TAK
□ Hipertermi □Hipotermia □ menggigil □ Gula Darah PP……….□Sewaktu……….
Lain-lain………….. □ Gura Darah Puasa………
□ Hipertiroid
18, Mata □ Hipotiroid
□ TAK □ Lain-lain……………….
□ Alat bantu…………….
□ Keluhan…………………. 27.Muskuloskeletal
□ TAK
19.Telinga □ Fraktur………………………….
□ TAK □ Masalah…………………………….
□ Alat Bantu……………….. □ Parese………………………………….
□ Keluhan………………….. □ Plegi…………………………………..
□ Lain-lain………………………………
20.Gastrointestinal
□ TAK 28.Integumen
□ mual………………………………...□muntah…………………… □ TAK
□ nyeri ulu hati……………………………………………………… □ kebersihan…………………………….
□ keluhan……………………………….
21.Gigi Mulut □ Lain-lain……………………………….
□ TAK
□ Kebersihan………………………….□Caries………………………. 29.Perineal
□ Gigi………………………………….□ Lidah………………………. □ TAK
□ Bibir…………………………… □Kebersihan……………….
□ Lain-lain □ Keluhan…………………….
22. Bowel
□ TAK
□ diare………………………………………□frekwensi………………………..
□ konstipasi…………………………………………………………………….. 30.Seksualitas
□inkontenensia…………………………………………………………………… □ TAK
□ Lain-lain………………………… □ Keluhan…………….
23. Ginjal dan Perkemihan
□ TAK Informasi lain:
□ Nyeri pinggang……………………………………… …………………………………………………
□ Urin……………………………………………………. …………………………………………………
□ Pola berkemih…………………………………… ………………………………………
□ Lain-lain……………………………………..

CONTOH

DIAGNOSIS DAN INTERVENSI

Tgl X Nama PPA Masalah/Diagnosis Tujuan (out Rencana

Come)
Dr.X

Ns. Y 1. Target …X….. 1.

1. 2.
2. 3.
3 4.
5.

2 Target …X….. 1.
1. 2.
2. 3.
3 4.
5.

3 Target …X….. 1.
1. 2.
2. 3.
3 4.
5.

4 Target …X….. 1.
1. 2.
2. 3.
3 4.
5.

Gizi 1.