PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MERAPUN
Jl. Poros Kampung Merapun RT 001 Kecamatan Kelay Kode Pos 77362
Hotline : 081212917574, Email : puskesmasmerapun01@gmail.com
Facebook : @puskesmasmerapun, Instagram : @puskesmasmerapun

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DI

PUSKESMAS MERAPUN KECAMATAN KELAY

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama
Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan
menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM ( contoh UKBM :
Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM ( misal : pendataan battra, strata posyandu, industri rumah
tangga)
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan)
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( misal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji.

B PENGUMPUL DATA
Nama :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan dibawah ini ?

1. Apakah anda mengetahui Puskesmas Merapun sedang melaksanakan Akreditasi ?

a. Ya
b. Tidak
 PHBS
1. Apakah anda mengerti tentang 10 indikator PHBS ? (Sebutkan minimal 7
indikator) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda memerlukan sosialisasi tentang indicator PHBS ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah diperlukan penyuluhan/sosialisasi tentang PHBS pada
anak sekolah ?
a. Ya Perlu
b. Tidak Perlu
4. Pernahkah anda mendapatkan penyuluhan tentang PHBS ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda puas dengan Pelayanan Program PHBS ?
a. Ya
b. Tidak

 DESA SIAGA
1. Apakah Anda mengerti tentang Program DESA SIAGA ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa butuh adanya DESA SIAGA ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa puas dengan program DESA SIAGA ?
a. Ya
b. Tidak

 POSYANDU
1. Apakah anda mengetahui tentang program apa saja yang ada di POSYANDU ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa butuh Program POSYANDU ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa puas dengan pelayanan program di POSYANDU ?
a. Ya
b. Tidak

 PROMKES
1. Apakah anda mengerti tentang Penyuluhan yang kami sampaikan di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa butuh dengan Penyuluhan Kesehatan di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa puas dengan Penyuluhan Kesehatan yang kami
sampaikan ?
a. Ya
b. Tidak

 KESLING
1. Apakah anda mengerti tentang program Penyehatan Lingkungan ?
 a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengerti dengan pelayanan program Penyehatan Lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda pernah memanfaatkan pelayanan program Penyehatan
Lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas terhadap pelayanan program Penyehatan Lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak

 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1. Apakah anda mengerti tentang program JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional)/BPJS Kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengerti dengan pelayanan program JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional)/BPJS Kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda pernah memanfaatkan pelayanan program JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional)/BPJS Kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas terhadap pelayanan program JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional)/BPJS Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

 GIZI
1. Apakah ibu tahu ada petugas gizi yang dating keposyandu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu tahu tujuan anak ibu ditimbang setiap bulan di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu membutuhkan konseling gizi untuk tumbuh kembang bayi dan
balita ?
a. Ya
b. Tidak
4. Pakah ibu puas dengan pelayana gizi selama ini di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak

 KIA/KB
1. Apakah ibu mengetahui tentang pelayanan kebidanan di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu membutuhkan pelayanan kebidanan di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu puas dengan pelayanan kebidanan yang kami berikan di posyandu ?
a. Ya
 b. Tidak
4. Apakah ibu mengetahui tentang pelayanan bayi dan balita di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu membutuhkan pelayanan bayi dan balita di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu puas dengan pelayanan bayi dan balita yang kami berikan di
posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu mengetahui tentang pelayanan KB di Posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu membutuhkan pelayanan KB di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu puas dengan pelayanan KB yang kami berikan di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak

 POSBINDU PTM
1. Apakah anda mengetahui tentang program Posbindu PTM ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda butuh dengan adanya posbindu PTM di lingkungan anda ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan posbindu PTM ?
a. Ya
b. Tidak

 PROGRAM MALARIA
1. Apakah anda mengetahui tentang program malaria ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda membutuhkan program malaria ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui ada pengobatan malaria di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda butuh adanya Pos Malaria di lingkungan anda ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda puas dengan pelayanan dari program malaria ?
a. Ya
b. Tidak

 PROGRAM TB PARU
1. Apakah anda mengetahui tentang program TB Paru ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda membutuhkan program TB Paru ?
a. Ya
 b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui ada pengobatam TB Paru di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan dari program TB Paru ?
a. Ya
b. Tidak

 PROGRAM DIARE
1. Apakah anda mengetahui tentang program diare di Puskesmas Merapun >
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahu tentang penyakit Diare ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda membutuhkan penyuluhan tentang Diare ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan dan penanganan masalah diare di
Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak

 PROGRAM ISPA
1. Apakah anda mengetahui tentang program ISPA di Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang penyakit ISPA ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda membutuhkan penyuluhan tentang ISPA ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan dan penanganan masalah ISPA di
Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak

 PROGRAM JIWA
1. Apakah anda mengetahui tentang program Jiwa di Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang penyakit Jiwa ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda membutuhkan penyuluhan tentang Jiwa ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan dan penanganan masalah Jiwa di
Puskesmas Merapun ?

 KATARAK
1. Apakah anda mengetahui tentang program katarak di Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah anda mengetahui tentang penyakit katarak ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda membutuhkan penyuluhan tentang katarak ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan masalah katarak di Puskesmas
Merapun ?
a. Ya
b. Tidak

 PROGRAM LANSIA
1. Apakah anda tahu tentang penyakit yang sering terjadi pada usia lanjut ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda tahu apa itu posyandu Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda tahu tentang kegiatan apa saja yang dilakukan pada posyandu
Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan program Lansia ?
a. Ya
b. Tidak

 UKS/UKGS
1. Apakah anda tahu tentang program Usaha Kesehatan Anak Sekolah dan Usaha
Kesehatan Gigi Anak Sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda butuh program Usaha Kesehatan Anak Sekolah dan Usaha
Kesehatan Gigi Anak Sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan program Usaha Kesehatan Anak Sekolah dan Usaha
Kesehatan Gigi Anak Sekolah ?
a. Ya
b. Tidak

 KESEHATAN OLAH RAGA

1. Apakah anda mengetahui tentang Kesehatan Olah Raga ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa butuh dengan Pelayanan Kesehatan Olah Raga ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa puas dengan Pelayanan Kesehatan Olah Raga ?
a. Ya
b. Tidak

 KESEHATAN MATA
1. Apakah anda mengetahui tentang pelayanan Kesehatan Mata di Puskesmas
Merapun ?
a. Ya
 b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang Pelayanan Kesehatan Mata ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda membutuhkan Pelayanan tentang Kesehatan Mata ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan dan penanganan masalah kesehatan
mata di Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak

 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

1. Apakah anda mengetahui tentang pelayanan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa butuh dengan pelayanan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa puas dengan pelayanan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja yang kami adakan ?
a. Ya
b. Tidak

 PENGOBATAN TRADISIONAL
1. Apakah anda mengetahui tentang Program pengawasan dan pembinaan
pengobatan tradisional ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa butuh dengan Program pengawasan dan pembinaan
pengobatan tradisional ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa puas dengan Program pengawasan dan pembinaan
pengobatan tradisional ?
a. Ya
b. Tidak

 SURVEILANS
1. Apakah anda mengetahui tentang program surveilans di puskesmas ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Bila tahu, apakah surveilans merasa penting bagi anda ?
a. Penting
b. Tidak penting

 DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1. Apakah anda mengerti tentang DBD dan cara penularannya ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengerti cara pemberantasan jentik nyamuk yang utama adalah 3
M plus ?
a. Ya
 b. Tidak
3. Apakah anda mengerti tentang bubuk abatedan cara penggunanya ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengerti apa fungsi dari survei jentik ?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut anda, apakah perlu dilakukan survei jentik ? berapa kali
a. Ya, ……. Kali
b. Tidak
6. Apakah anda mengerti tentang fogging dan dampaknya ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut anda, apakah perlu dilakukan fogging ? Berapa kali /
a. Ya
b. Tidak

 HIV/AIDS
1. Apakah anda mengerti tentang HIV/AIDS dan cara penularannya ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda, apakah perlu dilakukan penyulihan tentang HIV/AIDS ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda, apakah perlu diadakan survei di tempat hiburan malam dan
lokalisasi berapa kali ?
a. Ya, ………kali
b. Tidak
4. Apakah perlu di Puskesmas di adakan pelayanan konseling ?
a. Perlu
b. Tidak Perlu

 KUSTA
1. Apakah anda mengetahui tentang program kusta di Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang penyakit kusta ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda butuh dengan pelayanan penyakit kusta ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan masalah kusta di Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak

 IMUNISASI
1. Apakah anda mengetahui tentang program imunisasi di Posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda butuh dengan pelayanan imunisasi di Posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan imunisasi di Posyandu ?
a. Ya
 b. Tidak

 PERKESMAS
1. Apakah anda mengetahui tentang program perkesmas di Puskesmas Merapun ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda butuh dengan pelayanan Perkesmas ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan perkesmas ?
a. Ya
b. Tidak

 CAMPAK
1. Apakah anda mengetahui tentang program penyakit campak di Puskesmas
Merapun ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang penyakit campak ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda butuh dengan pelayanan penyakit campak ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan campak ?
a. Ya
b. Tidak

 KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

1. Apakah anda mengetahui tentang program kesehatan gigi di masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda butuh dengan pelayanan kesehatan gigi masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan gigi masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.