Anda di halaman 1dari 2

ORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

TANGGAL PENYELIDIKAN: PUKUL:

IDentitas kepala keluarga

1. NAMA :
2. UMUR :
3. ALAMAT :
4. RT : RW: KEL:
5. KEC :
6. PEKERJAAN :
7. ALAMAT :
8. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA :

(di isi bila responden adalah oran-orang kontak)

A. Hubungan Sedarah Serumah ( orang tua,anak,saudara,bukan saudara)

b.Hubungan Tidak Serumah (tetangga,teman kantor,teman sekolah,atau lainnya)

IDENTITAS PENDERITA

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN/SEKOLAH :

ALAMAT PEKERJAAN/SEKOLAH :

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan/Gejala Utama Yang Muncul :


2. Kapan Mulai Muncul(Tgl/Jam) :
3. Apa Yang Di Lakukan Saat Timbul Gejala Pertama Kali? Sebutkan:

A.
B.
C.

4. Gejala Lain Yg Timbul:

N GEJALA KAPAN KONDISI


O (BAIK/TETAP/KURANG)
5. Saat Sekarng Ini Sedang Menderita Penyakit Lain(Yang Sudah Di Diagnosa Oleh Tenaga Medis)?

A. YA B.TIDAK

Bila Ya Sebutkan:

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)?

A.YA B.TIDAK

(Bila Ada,Lakukan Pelacakan Dengan Form Ini)

SPESIMEN DIPERIKSA

N JENIS SAMPEL DIPERIKSA HASIL LABOR KETERANGAN


O

Ambil Darah Dari Ujung Jari Teteskan Ke ‘Paper Disc”Hingga Penuh

PEMERIKSAAN JEMANTIK

N TEMPAT PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN


O JEMANTIK
DALAM RUMAH DI LUAR RUMAH

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

A. Perawatan Yg Di Berikan

a).

b).

c)

B. Keadaan penderita saat ini

a) sembuh

b) meninggal,tanggal

c ) tetap