Anda di halaman 1dari 2

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIDEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penelidikan:

Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

PEKERJAAN :

HUBUNGAN PENDERITA :

IDENTITAS PENDERIAT

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan /Gejala Utama Yg Muncul :

Kapan Mulai Muncul :

Apa Yang Dilakukansaat Gejala Muncul Petama Kali :

Gejala Lain Yg Timbul :

N GEJALA KAPAN KONDISI(BAIK/TETAP/KURANG


O BAIK)
Saat ini sedang menderita sakit lain(yang di diagnose oleh tenaga medis)?

Apkah ada anggota serumah juga menderitagejala serupa(tersangka DBD)?

PEMERIKSAAN SPESIMEN

NO JENIS HASIL LABORATORIUM KET

PEMERIKSAAN JENTIK

NO TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

Pengobatan dan kondisi terakhir

Perawatan yg di berikan

Keadaan penderita saat ini