PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPIL
DESA BERAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 095/10....

1 Pejabat berwenang memberi perintah KEPALA DESA BERAN

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan a. AHMAD NASHIR

b.
3 a. Pangkat/Golongan ruang gaji menurut PP a.

No 12 Tahun 1997 b.

b. J a b a t a n / Instansi a. Kaur Perencanaan

b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas a. Perjalanan Dinas Dalam Daerah

b.
Sosialisasi UU No 2016 dan Permendes No 4 Tahun 2015
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat a. Desa Beran

b. Tempat Tujuan b. Hotel Sindoro Sumbing Wonosobo

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 17 Desember 2018

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 17 Desember 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1. BAROKAH Ketua BPD Desa Beran
10 Pembebanan Anggaran

a. Instansi/Badan/Lembaga a. APBDes Desa Beran

b. Mata Anggaran b. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

11 Keterangan lain-lain

* ) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Beran

Tanggal : 15 Desember 2018

KEPALA DESA BERAN

WAGIMAN, S.Pd.I.

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 165/PM.K.05/2007 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

      I. Berangkat dari :  Desa Beran

    (Tempat kedudukan) :
    Ke : Hotel Sindoro Sumbing
 Wonosobo
    Pada tanggal : 17 Desember 2018
    Kepala Desa Beran :
       
       
     
      WAGIMAN, S,Pd.I.
Hotel Sindoro Hotel Sindoro Sumbing
II. Tiba di :Sumbing Wonosobo Berangkat dari : Wonosobo
Pada tanggal : 17 Desember 2018 Ke : Beran
Kepala :   Pada tanggal : 17 Desember 2018
    Kepala :  
       
       
( …………………………………) ( …………………………………)
NIP.   NIP.  
           
III. Tiba di :   Berangkat dari :  
Pada tanggal :   Ke :  
Kepala :   Pada tanggal :  
    Kepala :  
       
       
( …………………………………) ( …………………………………)
NIP.   NIP.  
           
IV. Tiba di :   Berangkat dari :  
Pada tanggal :   Ke :  
Kepala :   Pada tanggal :  
    Kepala :  
       
       
( …………………………………) ( …………………………………)
NIP.   NIP.  
           
V. Tiba di :   Berangkat dari :  
Pada tanggal :   Ke :  
Kepala :   Pada tanggal :  
    Kepala :  
       
       
( …………………………………) ( …………………………………)
NIP.   NIP.  
           
VI. Tiba di :   Telah diperiksa dengan ketetangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan)   tersebut di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkaat-
Pejabat yang berwenang/ singkatnya.  
Pejabat lain yang ditunjuk Pejabat yang berwenang/ pejabat lainnya yang
    ditunjuk  
       
       
( …………………………………) ( …………………………………)
NIP.     NIP.    
VII.Catatan lain-lain
VIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPIL
 DESA BERAN

SURAT TUGAS PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : WAGIMAN, S.Pd.I

N I P : -

Pangkat / Golongan : -

Jabatan : Kepala Desa Beran

Menugaskan kepada :

N a m a : AHMAD NASHIR

N I P : -

Pangkat / Golongan : -

Ja batan : Kaur Perencanaan

Nama tempat yang dituju dalam

Perjalanan Dinas : Hotel Sindoro Sumbing Wonosobo

Tanggal Berangkat : 15 Desember 2018

Tanggal Kembali : 15 Desember 2018

Perjalanan Dinas Dibiayai : APBDes Desa Beran

Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi UU No 2016 dan Permendes No 4 Tahun 2015

Beran, 15 Desember 2018

Tanda tangan pemegang Kepala Desa Beran

AHMAD NASHIR WAGIMAN, S.Pd.I.

Kepada Yth :
Kepala Desa Beran
Di
BERAN

LAPORAN HASIL MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

Dengan hormat kami laporkan hasil melaksanakan perjalanan dinas sebagai berikut :
Dasar : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala Desa Beran
Nomor : 095/10....

Pelaksanaan :
1. Nama Pegawai : AHMAD NASHIR
Tempat : Hotel Sindoro Sumbing

2. Tanggal melaksanakan : 15 Desember 2018

Maksud perjalanan dinas : Sosialisasi UU No 2016 dan Permendes No 4 Tahun 2015

HASIL PERJALANAN DINAS :

Demikian laporan ini saya buat untuk menjadikan maklum.

Beran, 15 Desember 2018

Pelapor

AHMAD NASHIR