PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPIL
DESA BERAN
Alamat : Jl. Magelang KM 26 Beran- 56374

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor: / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wagiman, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Beran

Alamat : Beran, Kepil, Wonosobo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Agus Subiyanto

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Kawin

No KTP/ NIK : 3307022202790001

Tempat / Tanggal lahir : Wonosobo, 22 Februari 1979

Pekerjaan : Transportasi

Alamat :Krajan Kidul RT 03/ RW 02,Beran,Kepil,Wonosobo

Keperluan : Permohonan akta kelahiran

Keterangan lain-lain : Orang tersebut benar-benar warga kami dengan

penghasilan rata-rata Rp.10.000.000.- ( Sepuluh juta
rupiah ) / bulan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Wonosobo, 10 Juni 2020

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Beran

Agus Subiyanto Wagiman, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEPIL
DESA BERAN
Alamat : Jl. Magelang KM 26 Beran- 56374

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor: / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wagiman, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Beran

Alamat : Beran, Kepil, Wonosobo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Siti Fatimah

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Kawin

No KTP/ NIK : 3307025001770005

Tempat / Tanggal lahir : Wonosobo, 10 Januari 1979

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Krajan Kidul RT 03/ RW 02, Beran, Kepil,Wonosob

Keperluan : Permohonan akta kelahiran

Keterangan lain-lain : Orang tersebut benar-benar warga kami dengan

penghasilan rata-rata Rp.3.000.000 ,- ( Tiga juta
rupiah ) / bulan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Wonosobo, 10 Juni 2020

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Beran

Siti Fatimah Wagiman, S.Pd.I