KASUS

Asuhan keperawatan dimulai pada tanggal 13 sampai dengan 16 April 2020

dengan data pengkajian pada tanggal 13 April 2020 pukul 10.30 WIB. Anamnesa

diperoleh dari pasien, keluarga pasien. Pada tgl 12 April 2020 pukul 18.30 pasien

mengatakan pusing ingin muntah dan pergi ke kamar mandi saat di kamar mandi

pasien terpleset dan terjatuh keluarga pun membawa pasien ke puskesmas Ngawi

purba pukul 21.00 untuk berobat namun di pukesmas Ngawi purba sudah penuh

dengan kendaraan pribadi pasien langsung di bawa ke IGD RSUD Dr

.SOEROTO Ngawi sampai di IGD pada pukul 12 April 2020 pukul 22.00 WIB

dengan hasil pemeriksaan kesadaran GCS: 3,4,5 TD: 110/80, Nadi: 66, Respirasi:

18, Suhu: 36 C, SpO2 : 98%, pada jam 00.12 pasien sadar mengeluh mual dan

mutah susu karena sore pasien habis minum susu.

Dokter menyarankan untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya dan mendapatkan

terapi berupa tambahan oksigen 3 lpm, infus NaCl 16 tpm pada tangan kiri injeksi

ranitidin 50 mg/IV dan ondancetron 4 mg/IV dexamethason 5 mg/IV. Setelah

keadaan cukup membaik pasien di pindahkan ke ruang TULIP di kamar 1.1 pada

pukul 02.00 untuk mendapatkan perawatan selanjutnya saat pengkajian

mendapatkan hasil TTV TD : 130/90 mmHg , Nadi : 80 , Suhu : 36,7 ᵒ C, RR : 22

SPO2 : 98 . hasil GCS : 4-5-6 (Composmentis)pasien terlihat lemas tangan kiri

terasa linu-linu dengan skala otot 4, kaki kanan terasa berat dengan skala otot 3,

pasien terlihat memegangi kepala mengeluh pusing berputar dan berdenyut hingga

kepala belakang, terasa hilang timbul terutama saat bangun tidur, klien

mengatakan skala nyeri 5, selain itu pasien mengatakan pandangannya buram

51
dengan jarak 1 meter . Identitas, nama Ny. Usia 51 tahun, No. Reg. 296942 alamat

Ds Ngawi purnba, Kab. Ngawi

52
 pekerjaan Ibu Rumah Tangga, pendidikan SD agama Islam, tanggal MRS 12 April

2020 pukul 22.00 WIB tanggal pengkajian 13 April 2020 pukul 10.10 WIB diagnosa

Medis tumor Serebral.

Keluhan utama saat mrs nyeri kepala skala 5 hilang timbul ,mual,muntah Saat

Pengkajian pasien mengeluh nyeri kepala skala 5 hilang timbul ,mual,muntah pusing ,

dan linu . Pasien mengatakan mempunyai riwayat tumor kandunga selain itu pasien

pernah oprasi angkat kandungan pasien juga pernah sakit batu ginjal. Pernah di rawat

di RS Sejak tahun 1986 dan 2017 karena tumor kandngan, Pasien minum obat dari

pukesmas terkadang dari bidan setempat Keluarga pasien mengatakan pasien sudah

pernah di operasi pada tahun 2017 untuk oprasi pengangkatan tumor kandungan.

pasien tidak alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Keluarga pasien mengatakan

bahwa anggota klg lain tidak mempunyai penyakit sepeti yang diderita pasien,

harapan pasien sembuh tanpa oprasi., penyakit pasien tidak berat dan keluarga pasien

sangat berharap agar pasien sembuh menjawab pettanyaan dengan baik dengan

berbahasa jawa maupun Indonesia . bila pasien merasakan nyeri kepala minta keluarga

memijit kepala. Beragama islam dan tidak dapat melaksanakan sholat

pasien anak ke 3 dari 6 bersaudara. sebagai sebagai Ibu rumah tangga dmemiliki dua

orang putri dan satu putra aak tertua berusia 20 tahun jarak anatara mereka 2 tahun

orang tua pasien : ayah sudah meninggal dan ibu masih hidup dengan usia 70tahun

Pasien tinggal serumah dengan Suamunya Selama di Rumah Sakit pasien didampingi

oleh keponakan dan suaminya secara bergantian.

Sebelum MRS pasien makan 3x sehari dan habis 1 porsi, menu yang disediakan untuk pasien

adalah nasi, sayur dan lauk. Minum air putih ± 6 – 7 gelas per hari. Pasien mampu makan dan

minum secara mandiri. Tidak ada diet khusus untuk pasien.

53
Saat sakit Klien makan 3 kali sehari dengan porsi rumah sakit makan dengan menu sayur

dan lauk porsi setengah dihabiskan dan tersasa mual dan 1 buah apel. minum pasien baru

minum air putih habis ± 1 botol air mineral (600ml). Diet untuk pasien yaitu TKTP dengan

energi :1755 kkal/hari

Sebelum MRS pasien BAB 1-2x sehari, tidak ada keluhan selama BAB.

BAK ± 4-5x sehari, tidak ada keluhan selama BAK.

Klien BAB terakir tanggal 12 April dan belum BAB sampai tanggal 14 April.

Untuk BAK 1 kali menggunakan pispot.

Sebelum MRS pasien mampu membersihkan dan merawat dirinya sendiri secara mandiri

yaitu mandi, gosok gigi, dan ganti baju setiap selesai mandi, mandi 2x/hari dan keramas

2x/minggu.

Klien disibin oleh suaminya pagi dan di ganti pakaiannya. Saat pengkajian kondisi tubuh

pasien kulit kotor. Mulut pasien juga berbau.

Sebelum MRS pasien mampu menjalankan kegiatan sehari – hari untuk memenuhi kebutuhannya

secara mandiri dan bekerja.

Saat di RS pasien terbaring lemas di tempat tidur karena mengalami kelemaahan otot pada kaki

sebelah kanan, dan seluruh kegiatan di bantu klg

Sebelum MRS pasien tidur ± 9 jam perhari dengan perincian tidur siang pasien ± selama 2 jam, dan

waktu tidur malam ± selama 7 jam.

pasien tidur siang ± selama 7 jam dengan kualitas tidur nyenyak tetapi terbangun saat makan.

pasien tidur malam ± selama 10 jam kualitas tidur nyenyak

Kesadaran composmentis dengan GCS: E-V-M : 4 – 5 – 6. Dengan Tekanan Darah : 130/90

mmHg, Nadi : 80 x/menit, Respirasi 27 x/menit, Suhu 36,4° C

Pemeriksaan fisik

Kepala Inspeksi : bentuk kepala mesosepal,sedikit beruban, rambut berminyak tidak terlihat

benjolan, tidak ada lesi, rambut panjang.Palpasi : tidak ada benjolan abnormal, tidak terdapat

54
lesi, terdapat nyeri tekan pada daerah tumor di kepala bagian kanan (fossa krani posterior).

Inspeksi : wajah simetris, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, abnormal pada muka.

Mata : Inspeksi : bentuk mata simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil miosis

isokor. Palpasi : bola mata teraba kenyal, sedikit tampak menonjol dan ada nyeri tekan pada

kepala .

Telinga :

Inspeksi : bentuk telinga kanan kiri simetris, terdapat sedikit serumen.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.

Hidung : Inspeksi : lubang hidung bersih, simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, sinus frontalis,sinus etmoidalis, sinus

sfenoidalis.

Mulut dan Faring :

Inspeksi : bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, tidak mengalami kesulitan

menelan, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi tidak terdapat sianosis.

Palpasi : tidak mengalami kesulitan menelan,

Leher :

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terlihat pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan vena

jugularis.

Palpasi : tidak ada kekakuan otot leher, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Thorak :

Inspeksi : Bentuk dada normal chest, antara dada kanan dan kiri inspirasi - ekspirasi secara

bersamaan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, RR: 27 x/mnt, terpasang oksigen 3

lpm. Palpasi : taktil premitus sama kanan dan kiri, tidak ada nyeri di semua lapang paru,

55
lobus kanan maupun kiri.. Perkusi : terdengar suara sonor (resonan) di seluruh lapang paru,

kecuali di ICS 3-5 sinistra.. Auskultasi : terdengar suara nafas vesikuler di ICS 1, ICS 2 kiri

dan kanan, tidak ada bunyi suara tambahan seperti ronki, wheezing, krekels, dll di ICS 1, ICS

2 kanan.

Jantung :

Inspeksi tidak terlihat ictus cordis di ICS 5 midclavikula sinistra.

Palpasi teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavikula sinistra, Nadi : 80 x/mnt, Tekanan

Darah : 130/90 mmHg. Perkusi : Suara pekak pada ICS 3-5 sinistra. Auskultasi :

terdengar S1 dan S2 tunggal di ICS 2 dan ICS 5, tidak ada suara tambahan seperti S3 atau S4

seperti gallop dan murmur.

Abdomen : Inspeksi : Bentuk perut datar, bersih tedapat bekas luka sekitar 10 cm, tidak

didapatkan adanya benjolan yang abnormal. . Auskultasi : bising usus 3 x/menit.

Palpasi pada region hipokondria kanan tidak teraba pembesaran hepar, region epigastrium

tidak teraba pembesaran pankreas, region hipogastrium tidak teraba adanya distensi kandung

kemih, region inguinalis kiri teraba skibala , tidak ada lesi: tidak terdapat distensi abdomen.

Perkusi :terdengar suara timpani.

Integumen : Inspeksi warna kulit sawo watang, turgor kulit elastis, terdapat bekas luka

di perut diameter kurang lebih 10 cm.. Palpasi akral hangat.

Ekstermitas Ekstremitas atasnInspeksi :tidak ada lesi, jari-jari tangan normal, tangan kiri

terpasang infuse RL 16 tpm. Palpasi : Akral hangat,terasa linu-linu bagian tangan kiri, tidak

ada edema, CRT kembali <3 detik.

Pemeriksaan reflek

Reflek bisep kanan dan kiri positif di tandai dengan respon klien menekuk (fleksi) siku

Reflek trisep kanan dan kiri positif di tandai dengan respon klien meluruskan (ekstensi) siku

Ekstremitas bawah

56
Inspeksi : Kaki kanan tidak dapat bergerak bebas karena adanya kele mahan oatot, tidak ada

lesi. Palpasi :Akral hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, CRT kembali < 3 detik.

Pemeriksaan reflek

Reflek patela positif di tandai oleh respon kontraksi otot - otot ekstensor tungkai bawah

Reflek babinski negatif di tandai dengan respon jari jari kaki menutupKekuatan otot tangan

kanan 5 kaki kanan 3 tangan kiri 5 kaki kiri 5 :

Genetalia :Tidak terkaji

Pemeriksaan neurologi:

NI pasien tidak mampu membau

NII normal

N III, N IV dan N VI …..N VI agak ssakit saat digerakkan ke kiri

NVII Normal

NVIII Gangguan dalam keseimbangan, pendengaran normal

N IX Normal

NX normal

NXI normal

NXII Normal

Tes Blumberg terdapat positif

GCS : E:V:M 4:5:6, kesadaran : composmentis

Pemeriksaan Nervus 1-12 :

Olfaktorius: Pasien bisa mengatakan bisa mencium bau benda yang didekatkan kepadanya.

Optikus: Pasien mengatakan sedikit buram untuk kedua mata dengan jarak 1 m

57
Okulomotorius: Reflek pupil miosis isokor jika terkena sinar, kedua bola mata pasien mampu

digerakkan ke arah atas, bawah, medial, dan kontralateral.

Troklearis: Kedua mata pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral dan bawah.

Trigeminus: Pasien mampu menggerakkan rahang ke kanan kiri, dan membuka mulut saat

perawat mencoba mengatupkannya.

Abdusen: Pasien mampu menggerakkan kedua mata ke arah lateral.

Fasialis: Pasien mampu tersenyum dan menaikkan alis, mengikuti contoh yang diberikan

perawat.

Akustikus: Pasien mampu mendengar dengan baik saat berkomunikasi dengan jarak 2 m.

Glosofaringeal: Pasien mampu menelan ludah, seperti yang dicontohkan perawat.

Vagus: Pembicaraan pasien jelas namun pelan, tidak ada afasia dan disartia.

Aksesoris : Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri, mendongakkan kepala, dan

menaikkan/ menggerakkan bahu, seperti yang dicontohkan perawat.

Hipoglosus: Pasien mampu menjulurkan lidah, mendorong pipi kanan dan kiri dengan lidah.

Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2019 Waktu pemeriksaan : 10.00 WIB

Hasil pemeriksaan : terdapat massa pada fossa krani posterior.

Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05 Februari 2018 ( Laboratorium RSUD dr.Soeroto
Ngawi)
Jenis / Result Ref. Range Unit Interpretasi
Parameter
Darah Lengkap
WBC 11.98 4.00-10.0 10^3/uL Meningkat
Neu% 87.3 50.0-70.0 % Meningkat
Lym% 6.6 20.0-40.0 % Menurun
Mon% 3.2 3.0-12.0 % Normal
Eos% 2.9 0.5-5.0 % Normal
Bas% 0.0 0.0-1.0 % Normal
Neu# 10.46 2.00-7.00 10^3/Ul Meningkat
Lym# 0.80 0.80-4.00 10^3/uL Normal
Mon# 0.38 0.12-1.20 10^3/uL Normal
Eos# 0.34 0.02-0.50 10^3/uL Normal

58
 Bas# 0.00 0.00-0.10 10^3/uL Normal
*ALY# 0.01 0.00-0.20 10^3/uL Normal
*ALY% 0.1 0.0-2.0 % Normal
*LIC# 0.00 0.00-0.20 10^3/uL Normal
*LIC% 0.0 0.0-2.5 % Normal
RBC 4,87 3.50-5.50 10^6/uL Normal
HGB 13,6 11.0-16.0 g/Dl Normal
HCT 52.6 37.0-54.0 % Normal
MCV 84.5 80.0-100.0 Fl Normal
MCH 26.6 27.0-34.0 Pg Menurun
MCHC 31.5 32.0-36.0 g/dL Menurun
RDW-CV 14.9 11.0-16.0 % Normal
RDW-SD 44.9 35.0-56.0 Fl Normal
PLT 294 100-300 10^3/uL Normal
MPV 7.8 6.5-12.0 fL Normal
PDW 16.0 15.0-17.0 Normal
PCT 0.230 0.108-0.282 % Normal
P-LCR 17.9 11.0-45.0 % Normal
P-LCC 53 30-90 10^9/uL Normal
1) Pemeriksaan laboratorium lain pada tanggal 13 April 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Interpretasi

Fungsi Hati
ALBUMIN 5.60 3.8-5.1 g/dL Meningkat
SGOT 44 L: 1-37, P:1-31 Meningkat
µl
SGPT 62 L: 1-42, P: 1-41 Meningkat
µl
Hbs-Ag NEGATIF NEGATIF Normal
Metabolik
GULA DARAH 97 80-140 Mg/dL Normal
SEWAKTU
Fungsi Ginjal
CREATININ 0.78 L: 0,6-1, P: 0,5- Normal
0,9 mg/dL
UREUM 47 10-50 mg/dL Normal
ELEKTROLIT
NATRIUM 134.3 135-148 m Menurun
Eq/lt
KALIUM 4.12 3.50-5.30 m Normal
Eq/lt
CHLORIDE 99.0 98.0-107.0 m Normal
Eq/lt
CALSIUM - 1.1-1.4 m Eq/lt
Ph - 7.35-7.45

Terapi pada tanggal 15 April 2019

Infus : NACL 16 tpm.

Injeksi/IV :

59
 Ranitidin 2 x 50 mg/hari

Citicolin 2 x 500 gr/hari

Dexamethason 3 x 5 mg/hari

Ceftriaxon 2 x 1 gr/hari

Antrain 2 x 500 mg/hari

Oral : Apilek 1 x 1 tab

Supositorial : bila belum BAB Dulcolax 2 x 1 sup ( 5 mg )

1) Diit : Nasi Bubur Tinggi Karbohidrat Tinggi Protein dengan Energi : 1755 kkal/hari.

Cari juga indeks barthel dan indeks more ya

60