Lampiran II

Surat Nomor : 487/PP.04.02-SD/01/KPU/VI/2020

Tanggal : 24 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKI
L BUPATI DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
No. HP : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ............................................................./.......tahun
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Petugas Pemutakhiran Data

Pemilih TPS .... Kelurahan ..... Kecamatan………., Kabupaten/Kota……….,
Provinsi………. dalam penyelenggaraan Pemilihan Serentak Tahun 2020 :
1. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai*;
2. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Gubernur, Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;
3. mampu secara jasmani, rohani, bebas dari penyalahgunaan narkotika serta
tidak memiliki penyakit bawaan;
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
5. berusia antara 20 sampai dengan 50 tahun;
6. Bersedia menjadi petugas KPPS pada TPS di wilayah kerjanya.

................... , ..................................
Yang membuat janji,

Materai
6000

(………………….)

*Bagi yang berstatus sebagai pegawai