KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Kalimantan 37 – Kampus Bumi Tegalboto Telp. (0331) 335586-331342, Fax (0331) 335586 Jember 68121

BIODATA MAHASISWA BARU TAHUN 2019/2020

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK - UNIVERSITAS JEMBER

1. N a m a :
2. NIM/Jurusan : /
3. No. Test
SNMPTN/SBMPTN/SBMPTR-BR/ :
4. Tempat / Tgl Lahir : /
5. Alamat Asal (Jalan-RT/RW) :
Kota/Kabupaten
6. Tlp Rumah-HP-WA-Email :
7. Nama Ayah :
8. Pekerjaan Ayah - Jabatan :
9. Nama Ibu :
10. Pekerjaan Ibu - Jabatan :
11. Agama Ayah - Ibu :
12. Alamat orang tua (Jalan-RT/RW) :
Kota/Kabupaten
13. Tlp Rumah-HP-Email Orang Tua :
A. BAKAT MINAT B. PENALARAN
Volly Ball ( ) Bridge ( ) Seni Lukis ( ) Karya Tulis Ilmiah ( )
Futsal ( ) Puisi/Baca Puisi ( ) Teater ( ) Penulisan Ilmiah ( )
Basket ( ) Karikatur ( ) Band ( ) Penulisan Artikel ( )
Tenis Meja ( ) Tari Tradisional ( ) Catur ( ) Tenis Lapangan ( )
Paduan Suara ( ) Pecinta Alam ( ) Sepak Bola ( ) MTQ ( )
Vokal Group ( ) Pramuka ( ) Dance ( ) Sinematografi ( )
Bulu Tangkis ( ) Fotografi ( ) Karawitan ( )
PRESTASI YANG DIRAIH

Ket. (Tunggal/Nama
No. Prestasi Nama Kegiatan Tingkat
Kelompok)
1
2
3
4
5

Jember, .... Agustus 2019

Yang Menyatakan,
FOTO
(4×6)
Berwarna
( )
NIM.

Catatan :
Diisi lengkap; HURUF BALOK /sesuai KTP (ketik komputer), lalu di print warna dan
diserahkan ke Panitia beserta soft file (kirim email). Pas Photo = 4 x 6 cm Berwarna.
Untuk Bakat Minat & Penalaran berilah tanda silang (X).

Soft file dikirim ke email : baus4teater@yahoo.co.id

Dengan format nama file : MABA19FISIPUNEJ