Anda di halaman 1dari 11

Nama : Gusti Reni Anggini

Nim : P07224219019
Tugas : Membuat Contoh Soap Asuhan Kehamilan
Dosen : Rizki Amelia,S,keb.,Bd

ASUHAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL


Ny.P

Tanggal pengkajian : 28 Maret 2020


Waktu pengkajian : 08.30 WITA
Tempat pengkajian : Puskesmas loajanan
Nama pengkaji : Gusti Reni Anggini

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. P Nama Suami : Tn. F
Umur : 29 Tahun Umur : 31 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Purwajaya Alamat : Desa Purwajaya
No. Register : 08-02-01

2. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama


a. Alasan datang periksa : Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilanya
b. Keluhan utama : Ibu mengatakan sedang merasa sehat dan tidak ada masalah

3. Riwayat Kesehatan Klien


A. Riwayat penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan
(1) Penyakit jantung : Tidak ada
(2) Hipertensi : Tidak ada
(3) Hepatitis : Tidak ada
(4) TBC : Tidak ada
(5) Asma Bronchial : Tidak ada
(6) Ginjal : Tidak ada
(7) Diabetes Mellitus : Tidak ada
(8) Anemia : Tidak ada
(9) Infeksi Saluran Kemih (ISK) : Tidak ada
(10) IMS/HIV/AIDS : Tidak ada
(11) Epilepsi : Tidak ada
(12) Malaria` : Tidak ada
(13) Haemorroid : Tidak ada
(14) Psikosis/Gangguan mental : Tidak ada
(15) Penyakit autoimun : Tidak ada
(16) Riwayat alergi : Tidak ada
(17) Riwayat pembedahan : Tidak ada
(18) Lain-lain : Tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


(1) Hepatitis : Tidak ada
(2) TBC : Tidak ada
(3) HIV/AIDS : Tidak ada
(4) Malaria : Tidak ada
(5) Hipertensi : Tidak ada
(6) Asma : Tidak ada
(7) Diabetes Mellitus : Tidak ada
(8) Hemofilia : Tidak ada
(9) Gamelli : Tidak ada
(10) Lain-lain : Tidak ada

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 19-07-2019
Siklus : 28 hari
Lama : 7-8 hari
Jumlah : 4 kali/hari

6. Riwayat Obstetri (Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu)


Kehamilan Persalinan Anak Nifas
N
Suam An Pen Jeni Pen BB/P Abnormalit Lakts
o UK Pnlg Tmpt JK H M Peny
i k y s y B as i
5
Puskes Per T
2700
ater Spo Bida mas em a 1
1. 1 1 - - gr/48 - -
m ntan n Loajan pua h - tahun
cm
an n u
n
2.

7. Riwayat Kehamilan Sekarang


a. Keluhan tiap Trimester :
-Trimester I : Ibu mengatakan mual,muntah dan pusing pada awal kehamilannya
dan nafsu makanya berkurang
-Trimester II : Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan bayinya usia kehamilan 4
bulan
-Trimester III : ibu mengatakan susah tidur pada malam hari
b. Pergerakan anak pertama kali : 4 bulan
c. HPHT : 19-07-2019
d. TP. : 26-04-2020
e. Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
f. Imunisasi TT & tablet Fe : 2 kali/ 90 Tablet
g. Pendidikan kesehatan yang sudah didapatkan : Ibu pernah mengikuti seminar ANC

8. Riwayat Ginekologi
Vaginitis : Tidak Ada
Endometritis : Tidak Ada
Mioma uteri : Tidak Ada
Kista ovarium : Tidak Ada
Endometriosis : Tidak Ada
PID : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada

9. Riwayat Kontrasepsi
Jenis : kb suntik
Lama pemakaian : 2 tahun
Keluhan/efek samping selama pemakaian : berat badan naik
Kapan penghentian pemakaian kontrasepsi : 6 bulan yang lalu

10. Pola Fungsional Kesehatan


Pola Sebelum Hamil Saat ini
Nutrisi Ibu mengatakan makan 3x sehari Ibu mengatakan makan 3x
dengan porsi 1 piring nasi, 3-4 sehari dengan porsi sedang
potong lauk,sayur,kadang buah 1 piring nasi, 3-4 potong
dan air putih 8 gelas/hari lauk,sayur,kadang buah dan
air putih 8 gelas/hari dan 2
gelas susu
Eliminasi Ibu mengatakan BAB 1x sehari Ibu mengatakan BAB 1x
dengan konsistensi lunak,BAK ± sehari dengan konsistensi
6-7 x/hari lunak,BAK ± 8-9 x /hari
Istirahat Ibu mengatakan tidur siang ± 1 Ibu mengatakan tidur siang
Jam pada malam hari ± 7-8 jam ± Jam pada malam hari ± 7-8
setiap hari Jam setiap hari

Aktivitas Ibu mengatakan setiap hari Ibu mengatakan setiap hari


melakukan aktivitas rumah melakukan aktivitas rumah
rumah tangga seperti rumah tangga seperti
memasak,menyapu,mengepel, memasak,menyapu,mengepel,
dan menyuci dan menyuci
Personal hygiene N ibu mengatakan mandi 2x sehari, ibu mengatakan mandi 2x sehari,
keramas 2 hari sekali, keramas 2 hari sekali,
menggosok gigi 2x sehari, dan menggosok gigi 2x sehari, dan
mengganti celana dalam 4 kali mengganti celana dalam 4 kali
sehari sehari
Seksualitas ibu mengatakan berhubungan ibu mengatakan berhubungan
seksual ± 2-3x seminggu seksual ± 1-2x seminggu
Kebiasaan yang Tidak Ada Tidak Ada
dapat
mempengaruhi
kesehatan

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


(1) Psikologis : Kehamilan direncanakan
Kehamilan diterima baik
Kondisi psikologis saat ini baik
(2) Sosial : Riwayat pernikahan : Pernikahan keberapa :1
Lama menikah : 8 Tahun
Status pernikahan : Nikah
Penerimaan keluarga terhadap kehamilan ini : Kehamilan
diterima baik oleh suami dan keluarga
(3) Kultural : Tidak ada
(4) Spiritual : Tidak ada

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
Ekspresi wajah : bahagia
Keadaan emosional : stabil
b. Antropometri
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Berat badan sekarang : 62 kg
LILA : 24 cm
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5 ̊ C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a. Kepala
Kulit kepala : Bersih
Warna rambut : Rambut bewarna hitam
Distribusi rambut : Rambut merata
Tekstur rambut : Halus dan lembab
Kebersihan : Rambut bersih dan tidak ada ketombe
Lain-lain : Tidak ada lesi dan benjolan

a. Muka
Kloasma Gravidarum : Tidak ada kolasma gravidarum
Oedema : Tidak ada Oedema
Pucat/tidak : Tidak pucat
Lain-lain :-

b. Mata
Kelopak mata : kelopak mata tidak oedema
Konjunctiva : bewarna merah muda
Sklera : sklera bewarna putih
Lain-lain :-

c. Hidung/Penciuman
Kebersihan : bersih
Polip : Tidak ada polip
Peradangan : Tidak ada peradangan
Lain-lain :-

d. Mulut dan gigi


Bibir : Bersih
Mukosa mulut :lembab
Caries dentis : Ada caries dentis pada gigi geraham
Stomatitis : Tidak ada stomatitis
Epulis : Tidak ada epulis
Geraham : Geraham lengkap
Lidah : Bersih dan tremor
Lain-lain :-

e. Telinga/Pendengaran
Kebersihan : Bersih
Sekret/serumen : Tidak ada pengeluaran sekret
Lain-lain :-

f. Leher
Tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil
Faring : Normal
Vena Jugularis : Tidak ada bejolan dan pembengkakan (Normal)
Kel. Tiroid : Pergerakannya sama/simetris (Normal)
Kel. Getah Bening : Tidak sakit (Normal)

g. Thorax
Bentuk : Simetris
Retraksi : Tidak ada retraksi
Lain-lain :-

h. Payudara
Simetris : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
Areolla : Hiperpigmentasi
Puting susu : Menonjol dan tidak lecet
Retraksi : Tidak ada retraksi

i. Ketiak
Benjolan : Tidak ada benjolan

j. Abdomen
Pembesaran : Ada pembesaran sesuai dengan usia kehamilan
Linea : Linea vividae
Striae : striae alba
Bekas operasi : Tidak ada
Asites : Tidak ada

k. Genetalia
Vulva : bersih
Vagina : Simetris
Pengeluaran cairan : (+) Flour albus, tidak bau
Oedem : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Luka parut : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
Anus (Hemoroid) : Tidak ada
Lain-lain :-

l. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
Oedem : Tidak ada oedem
2. Ekstremitas bawah
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
Oedem : Tidak ada oedem
Varices : Tidak ada varises

Palpasi
a. Leher
Vena Jugularis : Tidak ada benjolan atau pembengkakan (Normal)
Kel. Tiroid : Pergerakannya sama/simetris (Normal)
Kel. Getah Bening : Tidak sakit (Normal)

b. Payudara
Mamae : Pengeluaran : Tidak ada / colostrum belum keluar
Massa :
Konsistensi : ( ) Lunak ( √ ) Tegang berisi ( ) Keras
c. Abdomen
TFU : TFU berada pada px-pusat (30 cm)
Leopold I : Pada fundus ibu teraba bagian lunak,melebar,kurang
melenting diperkirakan bokong janin.

Leopod II : Pada perut bagian kanan ibu teraba bagian yang


keras,datar memanjang seperti papan diperkirakan punggung janin

Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba keras,melenting bulat


diperkirakan kepala janin dan sudah masuk pintu atas panggul (P.A.P)

Leopold IV : Tidak dilakukan

Taksiran berat janin :


( TFU – 12) x 155 = (30 – 12) x 155
= 2790 gr

d. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Oedem : Tidak ada oedem
Cavilari refil : 2 detik

Ekstremitas bawah
Oedem : Tidak ada
Cavilari refil : 2 detik
Homan sign : (-)

Auskultasi
Daerah / letak DJJ : punctum maksimum
Denyut jantung janin : (+) 144x/menit
Frekuensi : 12-12-12 teratur
Jantung
- Irama : Teratur
- Frekuensi : 80x/menit
Paru-paru
- Wheezing : Tidak ada bunyi Wheezing
- Ronchi : Tidak ada bunyi Ronchi
Perut : Bising usus : Normal

Perkusi
Dada : Simetris
Abdomen : Simetris
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Refleks Bisep : (+)
Refleks Trisep : (+)
Ekstremitas bawah
Refleks Babinski : (+)
Refleks Patella : (+)

1. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Panggul Luar (jika perlu)
Distansia Spinarum : 23 cm
Distansia Cristarum : 26 cm
Distansia Intertrochanterika :-
Distansia Boudeloque/Conjungata eksterna : 18 cm
Ukur lingkar panggul : 80 cm

b. Pemeriksaan dalam (jika perlu)


Panggul : Tidak dilakukan
o Promontorium :-
o Linea inominata :-
o Spina ischiadika :-
o Kesan panggul :-
o Sudut arcus pubis :-

Vagina : Tidak dilakukan


o Pembukaan :-
o Pengeluaran :-

c. Inspecullo (jika perlu) : Tidak dilakukan


Keadaan vagina :-
Keadaan Porsio :-
Pengeluaran :-

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urine
-protein urine :15 mg/dL
-glukosa urine :100 mg/dL
Pemeriksaan darah
-Hb : 11 gr/dl
b. Pemeriksaan USG :-
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya

ANALISA

Diagnosa
Tgl/Jam Diagnosa Data Dasar
28 Maret GII P10001, Uk 37 Ds: Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang
2020 minggu, tunggal, hidup, kedua dan ibu ingin memeriksakan
08.30 letkep V, intra uterine, kehamilannya.
WITA kesan panggul luar Pertama kali ibu merasakan gerakan janinnya
normal, keadaan umum pada usia kehamilan 4 bulan.
ibu dan janin baik. Do : HPHT : 19-07-2019
TP : 26-04-2020
BB sebelum hamil : 58 Observasi TTV :
kg
TD : 120/80 mmHg
BB sekarang : 62 kg
Nadi : 80x / menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 20x / menit
Djj : (+) 144 x/menit
Frekuensi : 12-12-12, teratur.
Palpasi :
- Leopold I
TFU antara Px-pusat. Pada fundus teraba bagian
kurang melenting, kurang keras, lunak dan bundar
diperkirakan bokong.
- Leopold II
Pada perut bagian kanan ibu teraba bagian keras
memanjang seperti papan diperkirakan punggung
janin.
- Leopold III
Pada perut bagian bawah teraba keras melenting,
bulat diperkirakan kepala janin sudah masuk pintu
atas panggul (P.A.P)
- Leopold IV
- Tidak dilakukan

Masalah Potensial :Tidak ada


Identifikasi Kebutuhan Segera :Tidak ada

PENATALAKSANAAN

Tgl/Jam Intervensi Rasional


28 Maret Dx : GII P10001, Uk 37
2020 minggu, T/H, letak
08.30 kepala V, itnra uterine,
WITA kesan panggul luar
normal, keadaan ibu
dan janin baik.
Tujuan : Setelah dilakukan
asuhan kebidanan
selama 15 menit
diharapkan ibu dapat
mengetahui keadaan
kehamilannya.
Kriteria: Tidak timbul
komplikasi dan
penyulit dalam
kehamilan dan
ditandai TTV dalam
batas normal :
TD : 110/70 – 130/80 mmHg
RR : 16-24 x / menit
Suhu : 365 – 375 0C
Nadi : 70 – 90 x / menit
1. Lakukan pendekatan 1. Diharapkan dapat terjalin kerja sama yang
terapuetik pada ibu dan baik dengan petugas.
suaminya.
2. Lakukan observasi TTV, 2. Diharapkan setelah dilakukan pemeriksaan
palpasi, pemeriksaan fisik. fisik, TTV dan palpasi ibu dapat mengetahui
keadaannya dan janinnya.
3. Jelaskan hasil pemeriksaan 3. Diharapkan ibu dapat mengetahui hasil
yang telah dilakukan pemeriksaan yang telah dilakukan.
4. Berikan HE tentang : 4. a.Diharapkan ibu akan dapat memenuhi
kebutuhan gizinya.
a. Nutrisi b.Diharapkan ibu dapat merawat diri dan
terhindar dari bahaya infeksi.
b. Personal Hygiene
5. Jelaskan 6 tanda bahaya 5. Diharapkan ibu dapat mengetahui 6 tanda
kehamilan bahaya kehamilan agar segera dapat
* Perdarahan pervaginam dilakukan penanganan dan tindakan secara
dini jika terjadi komplikasi.
* Penglihatan kaburi
* Nyeri kepala hebati
* Edema
* Nyeri perut hebat
* Tidak ada gerakan janin
6. Jelaskan tanda-tanda 6. Diharapkan ibu dapat mengetahui tanda-
persalinan tanda persalinan dan dapat mengambil
* Keluar darah dicampur tindakan segera jika terjadi tanda-tanda
lendir dari jalan lahir persalinan.
(vagina),
* Keluar cairan yang tiba-
tiba dari vagina
* Kenceng-kenceng disertai
nyeri perut bagian bawah
7. Berikan theraphy 7. Diharapkan kebutuhan ibu dapat terpenuhi
8. Anjurkan untuk kontrol 1 8. Untuk mengetahui keadaan ibu dan janin
minggu lagi atau sewaktu- (perkembangan kehamilan)
waktu jika terjadi
komplikasi