FORMAT SURVEY MAWAS DIRI

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN TINGKAT III SEMESTER VI DAN SEMESTER VIII TA. 2018/2019
STIKES JENDERAL A. YANI CIMAHI

Nama Pewawancara :
Tanggal Wawancara :
Kota/Kab :
Kelurahan :
RW :
RT
No Sub Kuesioner
Kode atau Responden (1-20)
  No   Ket
I DATA IBU HAMIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20  
A KARAKTERISTIK IBU HAMIL                                          
Pada kehamilan sekarang, berapakah usia
  1 ibu ?                                          
    1. < 20 Tahun                                          
    2. 20 - 30 Tahun                                          
    3. > 30 Tahun                                          
Pada kehamilan sekarang, ini merupakan
  2 kehamilan yang keberapa ?                                          
    1. 1 (Primigravida)                                          
    2. 2-4 ( Multigravida)                                          
    3. >= 5 ( Grande Multigravida)                                          

1
 Pada kehamilan yang sekarang, berapakah
  3 usia kehamilan ibu (istri bapak) ?                                          
    1. 0-12 Minggu (Trimester 1)                                          
    2. 13-28 Minggu (Trimester 2)                                          
    3. 29-41 Minggu (Trimester 3)                                          
B STATUS KESEHATAN IBU HAMIL DAN BERSALIN
Apakah ibu (istri bapak) melakukan
  4 pemeriksaan pada kehamilan sekarang ?                                          
    1. Ya                                          
2. Tidak --------------- Langsung ke
    pertanyaan no 10                                          
Pada kehamilan sekarang, dimanakah ibu
  5 (istri bapak) memeriksakan kehamilannya ?                                          
    1. Tempat pelayanan kesehatan                                          
    2. Di luar tempat pelayanan kesehatan                                          
Pada kehamilan sekarang, berapakah
kalikah ibu (istri bapak) memeriksakan
  6 kehamilannya?                                          
    1. < 4 kali                                          
    2. >= 4 Kali Ket : Lihat BUKU KIA                                          
Pada kehamilan sekarang, kepada siapakah
  7 ibu (istri bapak) paling sering memeriksakan                                          
    kehamilannya ?                                          
    1. Petugas kesehatan                                          
    2. Dukun/tenaga non kesehatan                                          
Pada kehamilan sekarang, apakah ibu
mendapatkan imunisasi TT selama
  8 kehamilannya ?                                          
    1. Ya Ket : Lihat BUKU KIA                                          
2. Tidak ----------------------- Langsung ke
    pertanyaan no 10                                          

2
 Pada kehamilan sekarang, berapa kali ibu
(istri bapak) mendapatkan imunisasi TT
  9 selama                                          
    kehamilannya ?                                          
    1. 1 Kali                                          
2. 2 Kali atau lebih Ket :
    Lihat BUKU KIA                                          
Pada kehamilan sekarang, apakah ibu
mengkonsumsi Tablet besi selama
  10 kehamilannya ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
    3. Tidak Tahu                                          
Pada kehamilan sekarang, dimanakah ibu
(istri bapak) berencana melakukan
  11 persalinan?                                          
    1. Tempat pelayanan kesehatan                                          
    2. Dirumah                                          
Pada kehamilan sekarang, siapakah rencana
  12 penolong persalinan ibu (istri bapak) ?                                          
    1. Petugas Kesehatan                                          
    2. Dukun / Tenaga non professional                                          
Apakah ibu (istri bapak) mempunyai
simpanan untuk persiapan persalinan
  13 sekarang ?                                          
( Bisa berupa uang, tanah, ternak dan
    sebagainya)                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu bersedia mengikuti/
  14 mendapatkan dana dari program tabulin ?                                          

3
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan
  15 golongan darah ?                                          
    1. Ya, golongan darah O                                          
    2. Ya, golongan darah A                                          
    3. Ya, golongan darah B                                          
    4. Ya, golongan darah AB                                          
    5. Tidak                                          
Apakah ibu (istri bapak) sudah memilki
persiapan orang yang akan mendonorkan
  16 darahnya                                          
apabila ibu mengalami komplikasi yang
    memerlukan transfusi darah?                                          
    1. Ya, siapa?..............................                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu mengetahui tehnik perawatan
  17 payudara pada ibu hamil ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu mengetahui tanda bahaya pada
  18 ibu hamil :                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
                                               
Apakah ibu / bapak sudah mempersiapkan
  19 alat transportasi guna persiapan komplikasi                                          
    masa kehamilan/persalinan ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
20 Apakah ibu pernah tes HIV-AIDS selama

4
 kehamilan?
1. Ya
2. Belum
3. Tidak Tahu
Bisakah seseorang mengurangi resiko
tertular HIV dengan cara menggunakan
kondom dengan benar setiap kali melakukan
21 hubungan seks beresiko?
1. Ya
2. Tidak
Apakah dengan saling setia pada pasangan
22 dapat mengurangi resiko tertular HIV?
1. Ya
2. Tidak
Bisakah seseorang tertular HIV dengan cara
23 menggunakan alat makan?
1. Ya
2. Tidak
Bisakah seseorang tertular virus HIV melalui
24 gigitan nyamuk/ serangga?
1. Ya
2. Tidak
Dapatkah anda mengetahui seseorang
sudah terinfeksi HIV hanya dengan
25 melihatnya?
1. Ya
2. Tidak
II DATA IBU NIFAS
KARAKTERISTIK IBU NIFAS (0-42 hari Post
A Partum)  
  26 Pada masa nifas saat ini, berapakah usia ibu                                          

5
 ?
    1. < 20 Tahun                                          
    2. 20 - 30 Tahun                                          
    3. > 30 Tahun                                          
Pada masa nifas saat ini, ini merupakan
  27 anak yang keberapa ?                                          
    1. 1 (Primipara)                                          
    2. 2-4 ( Multipara)                                          
    3. >= 5 ( Grande Multipara)                                          
B STATUS KESEHATAN / PENGETAHUAN IBU NIFAS SEPUTAR KESEHATAN BAYI
Pada masa nifas sekarang, berapa kali ibu
sudah melakukan pemeriksaan masa post
  28 partum?                                          
    1. 1 Kali                                          
    2. 2 Kali                                          
    3. Belum Pernah                                          
Apakah ibu berencana memberikan ASI
  29 eksklusif pada bayi ibu ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Pada usia berapa ibu berencana
memberikan makanan tambahan disamping
  30 ASI ?                                          
    1. < 6 Bulan                                          
    2. >= 6 Bulan                                          
Apakah ibu mengetahui keuntungan dan
  31 manfaat ASI bagi anak ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu tahu bagaimana melakukan
  32 perawatan payudara selama menyusui ?                                          

6
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu mengetahui tanda bahaya masa
  33 nifas ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu mengetahui macam-macam
  34 imunisasi pada bayi yang diwajibkan ?                                        
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu berencana akan mengimunisasi
  35 anak ibu sekarang ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
                                               
Apakah bayi ibu diimunisasi Hepatitis dan
  36 polio pada saat baru lahir?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu mengetahui tanda bahaya bayi
  37 baru lahir ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
  38 Apakah ibu berencana memiliki anak lagi ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu berencana menggunakan
  39 kontrasepsi saat ini ?                                          
    1. Ya                                          
2. Tidak-----------------------Langsung ke
    Pertanyaan no 41                                          

7
 Rencana jenis Alat kontrasepsi apa yang
  40 akan ibu pergunakan ?                                          
    1. Jenis kontrasepsi jangka Pendek                                          
2. Jenis kontrasepsi jangka Panjang (Implan,
    IUD, MOW/MOP)                                          
Apakah ibu mengetahui macam-macam alat
  41 kontrasepsi ? (Sebutkan secara lengkap)                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
III DATA IBU YANG MEMILIKI BAYI (Usia Bayi > 6 Minggu s/d 2 Tahun)
  42 Berapakah usia bayi ibu saat ini ?                                          
    1. > 6 Minggu - 6 Bulan                                          
    2. > 6 Bulan                                          
Apakah ibu masih memberikan ASI pada
  43 bayi ibu ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu berencana akan memberikan
  44 ASI pada bayi ibu sampai 2 tahun ?                                          
    1.Ya                                          
    2. Tidak                                          
Sejak Usia Berapakah bayi ibu diberikan
  45 makanan tambahan selain ASI ?                                          
    1. < 6 bulan                                          
    2. >= 6 Bulan                                          
Apakah imunisasi yang diberikan pada bayi /
  46 anak ibu sudah lengkap ?                                          
( Lengkap / Tidaknya imunisasi Disesuaikan
    dengan usia bayi yang dimilki ibu)                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak ( Lihat BUKU KIA)                                          

8
 Apakah ibu tahu vaksin BCG untuk
  47 mencegah penyakit apa?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah ibu memeriksakan pertumbuhan
48 anak setiap bulan?
1. Ya
2. Tidak
Apakah ibu pernah memeriksakan
49 perkembangan anak ibu?
1. Ya
2. Tidak
Apakah ibu mengetahui penanganan
50 kecelakaan/ kegawatdaruratan balita
1. Ya
2. Tidak
DATA UNTUK REMAJA ( Usia 12 – 19
IV Tahun )                                          
Apakah sekarang anda dalam status sekolah
  51 ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Dari siapa informasi seputar kesehatan
  52 reproduksi anda dapatkan ?                                          
    1. Tenaga Kesehatan                                          
    2. Orang Tua                                          
    3. Teman                                          
    4. Media cetak dan elektronik                                          
    5. Guru                                          
  53 Menurut anda dari siapakah informasi                                          
seputar kesehatan reproduksi yang tepat

9
 didapatkan ?
    1. Tenaga Kesehatan                                          
    2. Orang Tua                                          
    3. Teman                                          
    4. Media cetak dan elektronik                                          
    5. Guru                                          
Apakah anda tahu mengenai macam-macam
  54 penyakit Menular Seksual (PMS) ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Menurut anda,apabila melakukan hubungan
seksual 1 kali dapat menyebabkan
  55 kehamilan?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Menurut anda, berapakah usia seorang
wanita yang siap (matur) menerima buah
  56 kehamilan?                                          
    1. <=20 Tahun                                          
    2. 20 - 30 Tahun                                          
    3. > 30 Tahun                                          
Apakah anda tahu bagian -bagian dari organ
  57 / alat reproduksi anda ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
Apakah anda tahu fungsi dari bagian organ /
  58 alat reproduksi anda ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak                                          
59 Apakah anda mengetahui tentang LGBT?
1. Ya

10
 2. Tidak
Apakah anda mengetahui dampak dari
60 LGBT?
1. Ya
2. Tidak
Apakah anda tahu manfaat konsumsi tablet
61 Fe untuk remaja putri ?
1. Ya
2. Tidak
Apakah anda konsumsi tablet Fe selama
62 menstruasi?
1. Ya
2. Tidak
V DATA UNTUK PUS (20-46 TAHUN)                                          
  63 Berapakah usia ibu saat ini ?                                          
    1. <= 20 tahun                                          
    2. 20 - 35 tahun                                          
    3. > 35 tahun                                          
  64 berapakah jumlah anak ibu sekarang ?                                          
    1. o (nulipara)                                          
    2. 1 (primipara)                                          

    3. 2-4 (multipara)                                          
    4. > 4 (grandemulti)                                          
Apakah saat ini ibu menggunakan alat
  65 kontrasepsi ?                                          
    1. Ya                                          
    2. Tidak, langsung ke pertanyaan no 68                                          
Apakah metode kontrasepsi yang ibu
  66 gunakan ?                                          
    1. Pil (jangka pendek)                                          

11
    2. Suntik (jangka pendek)                                          
    3. Kondom (jangka pendek)                                          
    4. Tanpa alat (jangka pendek)                                          
    5. Implant (jangka panjang)                                          
    6. Steril (jangka panjang)                                          
    7. IUD (jangka panjang)                                          
Dimanakah paling sering ibu mendapatkan
  67 pelayanan KB ?                                          
    1. Bidan (PMB)                                          
    2. Posyandu/ puskesmas/ polindes                                          
    3. Dokter praktek/ RS                                          
    4. Mantri praktek                                          
    5. Lainnya                                          
  68 Jika Tidak, Mengapa ?                                          
    1. Tidak cocok                                          
2. Malas menggunakannya (tiap melakukan
    hubungan sex)                                          
    3. Mengganggu hubungan sex                                          
    4. Tidak diijinkan suami                                          
    5. Tidak diijinkan agama                                          
    6. Malas ke Puskesmas                                          
  7. Tidak tahu gunanya                                          
    8. Sedang hamil                                          
    9. Masih ingin punya anak                                          
10. Tidak tersedia di puskesmas/toko obat/
    lainnya                                          
    11.Mahal                                          
12.Malu, karena harus diperiksa organ
    kelaminnya                                          
    13.Takut efek samping                                          
    14. Urusan suami/istri saya                                          

12
    15. Lainnya (janda, belum menikah, dll)                                          
Apakah ibu pernah menjalani pemeriksaan
69 IVA Tes ?
1. Ya
2.Tidak

FORMAT SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3) TINGKAT III SEMESTER IV TA. 2018/2019
STIKES JENDERAL A. YANI CIMAHI

No.Kode :
No.Urut Keluarga :

13
I. IDENTITAS KELUARGA
1 DATA KEPALA KELUARGA
1.1 NAMA LENGKAP : 1.5 AGAMA : 1.9 GOLONGAN DARAH :
1.2 UMUR : 1.6 PEKERJAAN : 1.10 ASURANSI KESEHATAN
1.3 PENDIDIKAN TERAKHIR : 1.7 ALAMAT : :
HUB.
1.4 KELUARGA : 1.8 JENIS KELAMIN :

NO NAMA ANGGOTA UMUR JENIS HUBUNGAN AGAMA PEKERJAAN TINGKAT GOLONGAN KET

  KELUARGA KELAMIN KELUARGA                     PENDIDIKAN DARAH  

        1 2   1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5  
1                                                              
2                                                              
3                                                              
4                                                              
5                                                              
6                                                              
7                                                              
8                                                              
9                                                              
10                                                              
11                                                              
12                                                              
13                                                              
14                                                              
15                                                              
JML                                                              

KETERANGAN:
AGAMA : PEKERJAAN : JENIS KELAMIN TINGKAT PENDIDIKAN :
1 : Islam 1 : Tidak bekerja/Ibu rumah tangga 6 : Wirausaha 1 : Laki-laki 1 : tidak tamat SD
2 : Kristen Protestan 2 : PNS ( Pegawai Negeri Sipil ) 7 : Petani (lahan sendiri) 2 : Perempuan 2 : Tamat SD
3 : Kristen Katolik 3 : Anggota TNI/POLRI 8 : Lainnya (pensiun,Pelajar dll) 3 : Tamat SMP

14
 4 : Hindu 4 : Karyawan swasta 4 : Tam at SMA
5 : Budha
6 :Kepercayaan 5 : Buruh/Supir/Tukang/kuli 5 : Tamat Perguruan Tinggi
6 : Tidak sekolah
(Balita, dll)
GOL. DARAH PROG. DASOLIN HUBUNGAN KELUARGA UMUR
1 : bayi
1:O 1. Setuju 1Istri (0-12 bl)
2:
2: balita(12-60
2:A 2. Tidak Setuju Anak bl )
3 : anak
3:B 3 : Saudara/ Kerabat (>5-11th)
4 : remaja
4 : AB (11-19th)
5 : dewasa
5 : Tdk tahu (19-49 th)
6 : lansia
(>49 th)

ASURANSI KESEHATAN

1. BPJS
2. Jampersal
3. Lainnya
4. Tidak Punya

Kuisioner Penelusuran Lembaga Desa / Diagram Venn

15
1. Apa saja lembaga desa/organisasi masyarakat yang ada di wilayah Bapak/ Ibu?
a. Fasilitas Kesehatan
RS
BPM / Bidan Praktik Swasta
Puskesmas
Posyandu
Balai Pengobatan
Lain-lain, sebutkan……………………………………….
b. RT / RW
c. Kelurahan
d. Karang Taruna
e. Masjid
f. Lain-lain , sebutkan……………………………….
2. Berapa jarak antara lembaga desa yang ada tersebut dengan bapak/ ibu?

No Lembaga desa terhadap warga Jarak semua lembaga desa terhadap warga
Dekat (< 2-3 KM) Jauh (> 3 KM)
1 Fasilitas Kesehatan
RS
BPM / Bidan Praktik Swasta
Puskesmas
Posyandu
Balai Pengobatan
Lain-lain, sebutkan…………………….
2 RT
3 RW
4 Kelurahan
5 Karang Taruna
6 Masjid
7 Lain-lain
Sebutkan…………………………………..

16
3. Seberapa besar pengaruh pemanfaatan semua fasilitas kesehatan yang ada tersebut dengan bapak/ ibu?

No Lembaga desa terhadap warga Pemanfaatan Lembaga Desa Oleh Warga

Besar Kecil Tidak ada
1 Fasilitas Kesehatan
RS
BPM / Bidan Praktik Swasta
Puskesmas
Posyandu
Balai Pengobatan
Lain-lain, sebutkan…………………….
2 RT
3 RW
4 Kelurahan
5 Karang Taruna
6 Masjid
7 Lain-lain
Sebutkan…………………………………..

17
 Kuisioner Penelusuran Lembaga Desa / Diagram Venn

1. Apa saja lembaga desa/organisasi masyarakat yang ada di wilayah Bapak/ Ibu?
a. Fasilitas Kesehatan
RS
BPM / Bidan Praktik Swasta
Puskesmas
Posyandu
Balai Pengobatan
Lain-lain, sebutkan……………………………………….
b. RT / RW
c. Kelurahan
d. Karang Taruna
e. Masjid
f. Lain-lain , sebutkan……………………………….
2. Berapa jarak antara lembaga desa yang ada tersebut dengan bapak/ ibu?

No Lembaga desa terhadap warga Jarak semua lembaga desa terhadap warga
Dekat (< 2-3 KM) Jauh (> 3 KM)

18
 1 Fasilitas Kesehatan
RS
BPM / Bidan Praktik Swasta
Puskesmas
Posyandu
Balai Pengobatan
Lain-lain, sebutkan…………………….
2 RT
3 RW
4 Kelurahan
5 Karang Taruna
6 Masjid
7 Lain-lain
Sebutkan…………………………………..

3. Seberapa besar pengaruh pemanfaatan semua fasilitas kesehatan yang ada tersebut dengan bapak/ ibu?

No Lembaga desa terhadap warga Pemanfaatan Lembaga Desa Oleh Warga

Besar Kecil Tidak ada
1 Fasilitas Kesehatan
RS
BPM / Bidan Praktik Swasta
Puskesmas
Posyandu
Balai Pengobatan
Lain-lain, sebutkan…………………….
2 RT
3 RW
4 Kelurahan
5 Karang Taruna
6 Masjid
7 Lain-lain
Sebutkan…………………………………..

19
20