N Nomor Nama Diagnose Dokter Dinas Malam

o kamar Pasien dan

usia
1 2001 TN.B/35 Th Gagal ginjal Dr. A Situation ( S ) :
kronik TN. B,usia 35 th tanggal masuk rumah sakit 5 juni 2020, sudah 6 hari dirawat
dengan DPJP : dr.A Sp.PD, dengan diagnose gagal ginjal kronik

Background (B) :
1. Pasien Bedrest total care, dengan urine 50cc/24 jam, balance cairan
1000cc/24 jam
2. Keluhan mual selama dirawat dengan hasil Lab ureum: 300mg/Dl.
3. Pasien program HD 2x seminggu pada hari senin dan kamis
4. Terpasang infuse NACL 10 tpm/menit
5. Diet : rendah protein 1 gram
6. Dokter telah menjelaskan penyakitnya tentang gagal ginjal kronik

Asessment ( A ):
1. Kesadaran CM,tanda-tanda Vital : TD = 150/80
mmhg,NADI=100x/menit,T= 37,OC,RR=20x/menit,edema ektremitas
bawah, tidak sesak napas,urine sedikit,eliminasi feses baik
2. Hasil labolatorium terbaru 10 juni 2020 :
HB=mg/dl,Albumin=3,Ureum=237 mg/dl
3. Pasien masih megeluh mual

Recommendation ( R) :
1. Awasi balance cairan
2. Batasi asupan cairan
3. Konsul ke dokter untuk pemasangan dower kateter
4. Pertahankan pemberian diuretic injeksi furosemid 3x1 amp
5. Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasarnya
6. Jaga aseptic dan antiseptic setiap melakukan prosedur
2 2001 NY.E /51 Th Gastroenteritis Dr. A Situation ( S ) :
NY.E berusia 51 th tanggal masuk rumah sakit 9 juni 2020, sudah 2 hari dirawat
dengan DPJP : Dr.A Sp.PD dengan diagnose GE
Background (B) :
1. Pasien parsial care, dengan Buang air besar 10x/24 jam,disertai dengan
mual dan pusing selama perawatan
2. Lemas ketika berdiri ke wc
3. Feses konsistensi encer
4. Buang air kencing baik tidak nyeri
5. Pasien mengatakan nyeri perut dan anus terasa perih dan panas ketika
BAB terutama setelah BAB
6. Nyeri hilang timbul seperti diremas
7. HB = 13g/Dl,leukosit = 8,9rb/mm 2,trombosit =211rb/mm2 , kalium= 3,3
mEq/L
8. Diberikan infus futrolit 20 tpm/menit intravena , vomizol 1x1
amp,antrain 3x1 amp, fladek 3x500gr
9. Terapi diet : bubur biasa

Assessment (A) :
1. Kesadaran CM, Tanda-tanda vital TD: 120/80mmhg,N:90x/menit,RR:
28x/menit,T:38OC.
2. Badan pasien terasa panas sat palpasi bibir klien kering dan pecah
pecah
3. Klien mengatakan masih nyeri perut dan setiap BAB lemas, klien terlihat
meringis dan memegangi perutnya
4. Konjungtiva anemis
5. Skala nyeri 5 sedang

Recommendation ( R) :
1. Monitor suhu tubuh pasien
2. Berikan kompres hanta
3. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian anti piretik vomizol 1x1
amp,vomceran 3x1 amp,fladek 3x500gr,lodia 2x1 tablet
4. Anjurkan klien untk minum banyak
5. Kaji skala nyeri klien
6. Observasi ttv
 7. Catat intake dan output cairan klien
8. Berikan oksigenisasi nasal kanul 3 ltr

3. 2002 TN.M/usia Trauma Dr.W Situation ( S ) :

19 th abdomen TN.M berusia 19 thun tanggal masuk 4 juni 2020 sudah 8 hari denga DPJP:
Dr.S.SpPD dengan diagnose trauma abdomen

Background (B):
1. Pasien parsial care dengan nyeri perut skala 4 sedang ketika duduk
batuk dan bergerak ,tidak diserta dengan mual dan muntah
2. Klien merasa pusing dan lemas
3. Buang air kecil menggunakan kateter
4. Terdapat luka di kaki kanan
5. Pemeriksaan lab sampel urine warna jernih,PH 6, pemeriksaan thorak:
cor tidak membesargerakan broncovaskular paru dalam batas
normal,tulang tulang intak,
6. Terapi cairan futrolit IV 20 tpm/menit, santagesik 3x1 amp,omeprazole
1x4mg IV
7. Terapi diet : bubur 3x sehari

Assessment (A) :
1. Kesadaran CM, tanda – tanda vital TD=122/60mmhg,N=67X/menit,RR:
20x/menit,T+37,8OC.
2. Tidak sesak, nyeri skala 4 sedang eliminasi feses dan urine baik
3. Merasa nyeri dan tidak nyaman karena terpasang kateter
4. Hasil lab 9/juni/2020 pemeriksaan USG normal
5. Masih terasa pusing dan lemas

Recommendation ( R ):
1. Berikan manajemen nyeri untuk mengobservasi skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
3. Kolaborasi pemberian cairan futrolit IV 20 tpm/menit,cefotaxone 2x1
amp,santagesif 3x1 amp,omeprazole 1x4mg IV
 4. Observasi tanda tanda vital
5. Anjurkan keluarga untuk menjaga klien dan pastikan pagar bed
terpasang untuk menghindari resiko jatuh

4 2002 TN.w/43th Post Dr.C Situation ( S ):

laparotomi TN.W berusia 43 tahun tanggal msuk rumah sakit 31 mei 2020 dan telah
menjalani operasi laparotomy pada tanggal 1 juni 2020 dengan lama rawat 11
hari dengan DPJP : dr.S.spPD. dengan diangnosa appendicitis post op
laparotomy

Background ( B ) :
1. Pasien dengan total care, dengan pemasangan dower kateter produksi
urine 4500/24 jam
2. Keluhan mual dan pusing dan lemas
3. Pasien post op laparotomy apndix
4. Terapi cairan RL 20 tpm/menit dengan santagesik 3x1 ampdan
diberikan terapi relaksasi mengurangi nyeri
5. Diet : nasi bubur 3x1
6. Dokter telah menyampaikan pada keluarga tentang penyait pasien

Assessment ( A ) :
1. Kesadaran CM, tanda tanda vital dengan ttv : td = 110/80, n= 81x/menit
, rr= 20x/menit , suhu =37,0 OC
2. Tidak sesak, mual berkurang dan pusing masih
3. Hasil laboratorium HB : 12 mg/dl

Recommendation ( R ) :
1. Observasi tanda tanda vital
2. Observasi skala nyeri klien
3. Berikan terapi nonfarmakologi untuk mnegurangi nyeri
 4. Konsul kepada dokter untukkolaborasi obat obatan
5. Berikan perawatan luka kepada post op laparotomy
6. Jag aseptic dan antiseptic setiap melakukan perawatan kepad pasien
5 3001 NY.C /usia Fraktur Dr.S SITUATON ( s ) :
23 th humerus SPOT NY.C berusia 23 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 10 juni 2020 dengan
dextra lama rawat 2 hari , dokter DPJP dr.A SpOT dengan diagnose post op fraktur
humerus

BACKGROUND (B) ;
1. Pasien parsial care, dengan keluhan nyeri tangan sebelah kanan
2. Pasien rencana operasi pada tanggal 11 juni 2020 denga Dr. S SPPD
3. Terpasang cairan infuse RL 20 tpm/menit
4. Dokter anestesi telah menjelaskan proses anastesi, pasien dan kelaurga
stuju utuk operasi

Asessment ( A )
1. Kesadaran CM, tanda tanda vital TD = 120/90mmhg,
N=82x/menit,RR=23x/menit,T=36,4OC
2. Tidak sesak
3. Nyeri kebas pada lemgan pasien
4. Hasil phot thorax terlampir

Recommendation ( R) :
1. Observasi skala nyeri
2. Lanjutkan pemberian cairan RL 20 tpm/menit
3. Berikan asuhan keperawatan sesuai dengan keluhan

6 3002 TN.B /usia Post op Dr.C SITUATION ( S):

39 th ileustomi TN.B berusia 39 th masuk tanggal 31 mei 2020 lama rawat 11 hari dengan DPJP
dr.S spPD dengan diagnose post op ileustomi

BACKGROUND (B):
1. Pasien parsial care dengan eliminasi feses baik
 2. Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan merasa sulit untuk
buang air kecil,
3. Terpasaang infus NACl 19tpm/menit
4. Pasien menjalani program HD 2X seminggu rabu dan jumat
5. Diet : rendah protein
6. Klien memiliki riwayat hipertensi

Asessment (A) :
1. Kesadaran CM, tanda tanda vital
TD=140/30,N=87x/menit,RR=22x/menit,T=36,7OC
2. Edema ektremitas kiri
3. Tidak sesak napas eliminasi feses baik
4. Hasil labolatorium lab : 31 mei 2020,leukosit 5,41,eritrosit 4,34,HB:
12,4,hematocrit 30,9. Hasil lab 7 juni 2020 HB 8,1
5. Furosemide 20mg/jam
6. NACL 0,9%
7. Transfuse 1 kolf

RECOMMENDATION (R)
1. Observasi tanda tanda vital
2. Konsul dokter untuk pemasangan dower cateter
3. Lanjutkan pemberian obat yang diberikan
4. Cek kadar HB untuk tranfusi kembali
5. Penuhi kebutuhan dasarnya
6. Jaga aseptic dan antiseptic untuk klien
7. Pertahankan pemberian furosemide 20mg/jam

7. 3003 TN.F/45 th Pemasangan Dr.C SITUATION ( S)

WSD spPD TN.F berusia 45 tahun masuk rumah sakit pada taggal 7 juni 2020 telah 5 hari
dirawat dengan DPJP dr.A SPPD dengan pemasangan WSD

BACKGROUND ( B )
1. Pasien self care dengan keluhan sesak nafas dan merasa tidak nyaman
 di dadanya
2. Eliminasi baik
3. Terpasang cairan RL 20 tpm/menit
4. Riwayat pneumothorax

ASESSMENT (A)
1. Kesadaran CM tanda tanda vital TD = 120/90 mmhg , N=87X]x/menit
RR=29x/ menit
2. Terpasang RM 12 ltr
3. Hasil lab tanggal 4 akan diberikan hari ini
4. Pasien mengeluhkan sesak dan tidak nyaman di dada

RECOMMENDATION ( R ) :
1. Observasi tanda tanda vital
2. Lapor dokter untuk rencana operasi
3. Berikan asuhan keperawatan dengan berikan posisi nyaman
4. Bantu pasien memnuhi kebuthan dasarnya
8 3004 NY.H /35 th CA mamae Dr.F SITUATION ( S )
SpPD NY.H berusia 35 thn masuk rumah sakit pada tanggal 9 juni 2020 lama rawat 3
hari dengn DPJP dr.R spPD dengan diagnose Ca mammae

BACKGROUND ( B ) :
1. Pasien dengan selfcare, dengan eliminiasi baik
2. Keluhan mual muntah dan pusing serta dada terasa sesak
3. Pasien menjalani kemoteraoi 6x dan baru 3x kemoterapi
4. Terpasang cairan RL 16 tpm/menit
5. Memiliki riwayat hipertensi

Assesment ( A )
1. Kesadaran CM , tanda tanda vital TD=150/80mmhg,
N=76x/menit,RR=25x/menit
2. Dada terasa sesak mual dan muntah beberapa kali
 3. Hasil lab akan keluar pada dinas siang
4. Dokter telah menjelaskan rencana operasi yang akan dilakukan

Recommendation ( R ) :
1. Observasi tanda tanda vital
2. Lanjutkan terapi oksigen nasal kanul 6 ltr
3. Lanjutkan terapi obat yang diberikan dokter ceftriaxone IV, santagesik
2x1, cairan RL 16tpm/menit ondansentron 3x1 amp
4. Konsul dokter untuk rencana dan jadwal operasi