No Nomorka NamaPasiendan Diagnose Dokter Dinas Malam

mar usia
1 2001 TN.B/35 Th Colostomi Dr. A Situation ( S ) :
TN. B,usia 35 thtanggalmasukrumahsakit 5 juni 2020, sudah
6haridirawatdengan DPJP : dr.ASp.PD,

Background (B) :
1. PasienBedrest total care, dengan urine 50cc/24 jam, balance cairan
1000cc/24 jam
2. Keluhanmualselamadirawatdenganhasil Lab ureum: 300mg/Dl.
3. Pasien program HD 2x seminggupadaharisenindankamis
4. Terpasang infuse NACL 10 tpm/menit
5. Diet : rendah protein 1 gram
6. Doktertelahmenjelaskanpenyakitnyatentanggagalginjalkronik

Asessment ( A ):
1. KesadaranCM,tanda-tanda Vital : TD = 150/80
mmhg,NADI=100x/menit,T=
37,OC,RR=20x/menit,edemaektremitasbawah,
tidaksesaknapas,urinesedikit,eliminasifesesbaik
2. Hasillabolatoriumterbaru 10 juni 2020 :
HB=mg/dl,Albumin=3,Ureum=237 mg/dl
3. Pasienmasihmegeluhmual

Recommendation ( R) :
1. Awasi balance cairan
2. Batasiasupancairan
3. Konsulkedokteruntukpemasangan dower kateter
4. Pertahankanpemberian diuretic injeksifurosemid 3x1 amp
5. Bantu pasienmemenuhikebutuhandasarnya
6. Jaga aseptic dan antiseptic setiapmelakukanprosedur
2 2001 NY.A/51 Th apendiktomi Dr. A Situation ( S ) :
NY.A berusia 51 thtanggalmasukrumahsakit 9 juni 2020, sudah 2
haridirawatdengan DPJP : Dr.ASp.PDdengan diagnose pre op apendektomi

Background (B) :
1. Pasienparsial care, denganBuang air besar 10x/24
jam,disertaidenganmualdanpusingselamaperawatan
2. Lemasketikaberdirikewc
3. Feseskonsistensiencer
4. Buang air kencingbaiktidaknyeri
5. Pasienmengatakannyeriperutdan anus terasaperihdanpanasketika
BAB terutamasetelah BAB
6. Nyerihilangtimbulsepertidiremas
7. HB = 13g/Dl,leukosit = 8,9rb/mm2,trombosit =211rb/mm2,
kalium= 3,3 mEq/L
8. Diberikaninfusfutrolit 20 tpm/menitintravena , vomizol 1x1
amp,antrain 3x1 amp, fladek 3x500gr
9. Terapi diet : buburbiasa

Assessment (A) :
1. Kesadaran CM, Tanda-tanda vital TD:
120/80mmhg,N:90x/menit,RR: 28x/menit,T:38OC.
2. Badanpasienterasapanas sat palpasibibirklienkeringdanpecahpecah
3. Klienmengatakanmasihnyeriperutdansetiap BAB lemas,
klienterlihatmeringisdanmemegangiperutnya
4. Konjungtivaanemis
5. Skalanyeri 5 sedang

Recommendation ( R) :
1. Monitor suhutubuhpasien
2. Berikankompres hanta
3. Kolaborasikandengandokteruntukpemberian anti piretikvomizol
1x1 amp,vomceran 3x1 amp,fladek 3x500gr,lodia 2x1 tablet
 4. Anjurkanklienuntkminumbanyak
5. Kajiskalanyeriklien
6. Observasittv
7. Catat intake dan output cairanklien
8. Berikanoksigenisasi nasal kanul 3 ltr

3. 2002 TN.M/usia 19 th Trauma abdomen Dr.W Situation ( S ) :

TN.M berusia 19 thuntanggalmasuk 4 juni 2020 sudah 8 haridenga DPJP:
Dr.S.SpPDdengan diagnose trauma abdomen

Background (B):
1. Pasienparsial care dengannyeriperutskala 4
sedangketikadudukbatukdanbergerak
,tidakdisertadenganmualdanmuntah
2. Klienmerasapusingdanlemas
3. Buang air kecilmenggunakankateter
4. Terdapatluka di kaki kanan
5. Pemeriksaan lab sampel urine warnajernih,PH 6,
pemeriksaanthorak:
cortidakmembesargerakanbroncovaskularparudalambatasnormal,tu
langtulangintak,
6. Terapicairanfutrolit IV 20 tpm/menit, santagesik 3x1
amp,omeprazole 1x4mg IV
7. Terapi diet : bubur 3x sehari

Assessment (A) :
1. Kesadaran CM, tanda – tanda vital
TD=122/60mmhg,N=67X/menit,RR: 20x/menit,T+37,8OC.
2. Tidaksesak, nyeriskala 4 sedangeliminasifesesdan urine baik
3. Merasanyeridantidaknyamankarenaterpasangkateter
4. Hasil lab 9/juni/2020 pemeriksaan USG normal
 5. Masihterasapusingdanlemas

Recommendation ( R ):
1. Berikanmanajemennyeriuntukmengobservasiskalanyeri
2. Berikantekniknonfarmakologisuntukmenguranginyeri
3. Kolaborasipemberiancairanfutrolit IV 20 tpm/menit,cefotaxone
2x1 amp,santagesif 3x1 amp,omeprazole 1x4mg IV
4. Observasitandatanda vital
5. Anjurkankeluargauntukmenjagakliendanpastikanpagar bed
terpasanguntukmenghindariresikojatuh

4 2002 TN.w/43th Post laparotomi Dr.C Situation ( S ):

TN.W berusia 43 tahuntanggalmsukrumahsakit 31 mei 2020
dantelahmenjalanioperasi laparotomy padatanggal 1 juni 2020 dengan lama
rawat 11 haridengan DPJP : dr.S.spPD. dengandiangnosa appendicitis post
op laparotomy

Background ( B ) :
1. Pasiendengan total care, denganpemasangan dower kateterproduksi
urine 4500/24 jam
2. Keluhanmualdanpusingdanlemas
3. Pasien post op laparotomy apndix
4. Terapicairan RL 20 tpm/menitdengansantagesik 3x1
ampdandiberikanterapirelaksasimenguranginyeri
5. Diet : nasibubur 3x1
6. Doktertelahmenyampaikanpadakeluargatentangpenyaitpasien

Assessment ( A ) :
1. Kesadaran CM, tandatanda vital denganttv : td = 110/80, n=
81x/menit , rr= 20x/menit , suhu =37,0 OC
2. Tidaksesak, mualberkurangdanpusingmasih
3. Hasillaboratorium HB : 12 mg/dl
 Recommendation ( R ) :
1. Observasitandatanda vital
2. Observasiskalanyeriklien
3. Berikanterapinonfarmakologiuntukmneguranginyeri
4. Konsulkepadadokteruntukkolaborasiobatobatan
5. Berikanperawatanlukakepada post op laparotomy
6. Jag aseptic dan antiseptic setiapmelakukanperawatankepadpasien
5 3001 NY.C /usia 23 th Frakturhumerusde Dr.S SITUATON ( s ) :
xtra SPOT NY.C berusia 23 tahunmasukrumahsakitpadatanggal 10 juni 2020 dengan
lama rawat 2 hari , dokter DPJP dr.ASpOTdengan diagnose post op
frakturhumerus

BACKGROUND (B) ;
1. Pasien total care, dengankeluhannyeritangansebelahkanan
2. Pasienrencanaoperasipadatanggal 11 juni 2020 denga Dr. S SPPD
3. Terpasangcairan infuse RL 20 tpm/menit
4. Dokteranestesitelahmenjelaskan proses anastesi,
pasiendankelaurgastujuutukoperasi

Asessment ( A )
1. Kesadaran CM, tandatanda vital TD = 120/90mmhg,
N=82x/menit,RR=23x/menit,T=36,4OC
2. Tidaksesak
3. Nyerikebaspadalemganpasien
4. Hasilphot thorax terlampir

Recommendation ( R) :
1. Observasiskalanyeri
2. Lanjutkanpemberiancairan RL 20 tpm/menit
3. Berikanasuhankeperawatansesuaidengankeluhan
6 3002 TN.B /usia 39 th Post op ileustomi Dr.C SITUATION ( S):
TN.B berusia 39 thmasuktanggal 31 mei 2020 lama rawat 11 haridengan
DPJP dr.SspPDdengan diagnose post op ileustomi

BACKGROUND (B):
1. Pasienparsial care denganeliminasifesesbaik
2. Klienmengatakannyeriperutbagianbawahdanmerasasulituntukb
uang air kecil,
3. TerpasaanginfusNACl 19tpm/menit
4. Pasienmenjalani program HD 2X seminggurabudanjumat
5. Diet : rendah protein
6. Klienmemilikiriwayathipertensi

Asessment (A) :
1. Kesadaran CM, tandatanda vital
TD=140/30,N=87x/menit,RR=22x/menit,T=36,7OC
2. Edema ektremitaskiri
3. Tidaksesaknapaseliminasifesesbaik
4. Hasillabolatorium lab : 31 mei 2020,leukosit 5,41,eritrosit
4,34,HB: 12,4,hematocrit 30,9. Hasil lab 7 juni 2020 HB 8,1
5. Furosemide 20mg/jam
6. NACL 0,9%
7. Transfuse 1 kolf

RECOMMENDATION (R)
1. Observasitandatanda vital
2. Konsuldokteruntukpemasangan dower cateter
3. Lanjutkanpemberianobat yang diberikan
4. Cekkadar HB untuktranfusikembali
5. Penuhikebutuhandasarnya
6. Jaga aseptic dan antiseptic untukklien
 7. Pertahankanpemberian furosemide 20mg/jam

7. 3003 TN.F/45 th Pemasangan WSD Dr.Csp SITUATION ( S)

PD TN.F berusia 45 tahunmasukrumahsakitpadataggal 7 juni 2020 telah 5
haridirawatdengan DPJP dr.A SPPD denganpemasangan WSD

BACKGROUND ( B )
1. Pasien total care
dengankeluhansesaknafasdanmerasatidaknyamandi dadanya
2. Eliminasibaik
3. Terpasangcairan RL 20 tpm/menit
4. Riwayat pneumothorax

ASESSMENT (A)
1. Kesadaran CM tandatanda vital TD = 120/90 mmhg ,
N=87X]x/menit RR=29x/ menit
2. Terpasang RM 12 ltr
3. Hasil lab tanggal 4 akandiberikanhariini
4. Pasienmengeluhkansesakdantidaknyaman di dada

RECOMMENDATION ( R ) :
1. Observasitandatanda vital
2. Lapordokteruntukrencanaoperasi
3. Berikanasuhankeperawatandenganberikanposisinyaman
4. Bantu pasienmemnuhikebuthandasarnya
8 3004 TN.K/35 th Pemasangan wsd Dr.FSp SITUATION ( S )
PD TN.K berusia 35 thnmasukrumahsakitpadatanggal 9 juni 2020 lama rawat 3
haridengn DPJP dr.RspPDdengan diagnose pre pemasangan wsd

BACKGROUND ( B ) :
1. Pasiendenganselfcare, denganeliminiasibaik
 2. Keluhanmualmuntahdanpusingserta dada terasasesak
3. Pasienmenjalanikemoteraoi 6x danbaru 3x kemoterapi
4. Terpasangcairan RL 16 tpm/menit
5. Memilikiriwayathipertensi

Assesment ( A )
1. Kesadaran CM , tandatanda vital TD=150/80mmhg,
N=76x/menit,RR=25x/menit
2. Dada terasasesakmualdanmuntahbeberapa kali
3. Hasil lab akankeluarpadadinassiang
4. Doktertelahmenjelaskanrencanaoperasi yang akandilakukan

Recommendation ( R ) :
1. Observasitandatanda vital
2. Lanjutkanterapioksigen nasal kanul 6 ltr
3. Lanjutkanterapiobat yang diberikandokter ceftriaxone IV,
santagesik 2x1, cairan RL 16tpm/menitondansentron 3x1 amp
4. Konsuldokteruntukrencanadanjadwaloperasi
9. 3005 Tn. Z/34 thn Post Laparatomy Dr. J Situation ( S ):
TN.Z berusia 34 tahuntanggalmsukrumahsakit 31 mei 2020
dantelahmenjalanioperasi laparotomy padatanggal 1 juni 2020 dengan lama
rawat 11 haridengan DPJP : dr.S.spPD. dengandiangnosa appendicitis post
op laparotomy

Background ( B ) :
7. Pasiendengan minimal care, denganpemasangan dower
kateterproduksi urine 4500/24 jam
8. Keluhanmualdanpusingdanlemas
9. Pasien post op laparotomy apndix
10. Terapicairan RL 20 tpm/menitdengansantagesik 3x1
ampdandiberikanterapirelaksasimenguranginyeri
 11. Diet : nasibubur 3x1
12. Doktertelahmenyampaikanpadakeluargatentangpenyaitpasien

Assessment ( A ) :
4. Kesadaran CM, tandatanda vital denganttv : td = 110/80, n=
81x/menit , rr= 20x/menit , suhu =37,0 OC
5. Tidaksesak, mualberkurangdanpusingmasih
6. Hasillaboratorium HB : 12 mg/dl

Recommendation ( R ) :
7. Observasitandatanda vital
8. Observasiskalanyeriklien
9. Berikanterapinonfarmakologiuntukmneguranginyeri
10. Konsulkepadadokteruntukkolaborasiobatobatan
11. Berikanperawatanlukakepada post op laparotomy
12. Jag aseptic dan antiseptic setiapmelakukanperawatankepadpasien
10. 3006 TN. F/37 Apendiktomi Dr. K Situation ( S ) :
TN. F berusia 37 thtanggalmasukrumahsakit 9 juni 2020, sudah 2
haridirawatdengan DPJP : Dr.ASp.PDdengan diagnose pre op apendektomi

Background (B) :
10. Pasien minimal care, denganBuang air besar 10x/24
jam,disertaidenganmualdanpusingselamaperawatan
11. Lemasketikaberdirikewc
12. Feseskonsistensiencer
13. Buang air kencingbaiktidaknyeri
14. Pasienmengatakannyeriperutdan anus terasaperihdanpanasketika
BAB terutamasetelah BAB
15. Nyerihilangtimbulsepertidiremas
16. HB = 13g/Dl,leukosit = 8,9rb/mm2,trombosit =211rb/mm2,
kalium= 3,3 mEq/L
17. Diberikaninfusfutrolit 20 tpm/menitintravena , vomizol 1x1
 amp,antrain 3x1 amp, fladek 3x500gr
18. Terapi diet : buburbiasa

Assessment (A) :
6. Kesadaran CM, Tanda-tanda vital TD:
120/80mmhg,N:90x/menit,RR: 28x/menit,T:38OC.
7. Badanpasienterasapanas sat palpasibibirklienkeringdanpecahpecah
8. Klienmengatakanmasihnyeriperutdansetiap BAB lemas,
klienterlihatmeringisdanmemegangiperutnya
9. Konjungtivaanemis
10. Skalanyeri 5 sedang

Recommendation ( R) :
9. Monitor suhutubuhpasien
10. Berikankompres hanta
11. Kolaborasikandengandokteruntukpemberian anti piretikvomizol
1x1 amp,vomceran 3x1 amp,fladek 3x500gr,lodia 2x1 tablet
12. Anjurkanklienuntkminumbanyak
13. Kajiskalanyeriklien
14. Observasittv
15. Catat intake dan output cairanklien
16. Berikanoksigenisasi nasal kanul 3 ltr

11. 3007 Ny. D/51 thn Post Apendiktomi Dr. A Situation ( S ) :

NY.D berusia 51 thtanggalmasukrumahsakit 9 juni 2020, sudah 2
haridirawatdengan DPJP : Dr.ASp.PDdengan diagnose pre op apendektomi

Background (B) :
19. Pasien total care, denganBuang air besar 10x/24
jam,disertaidenganmualdanpusingselamaperawatan
20. Lemasketikaberdirikewc
21. Feseskonsistensiencer
 22. Buang air kencingbaiktidaknyeri
23. Pasienmengatakannyeriperutdan anus terasaperihdanpanasketika
BAB terutamasetelah BAB
24. Nyerihilangtimbulsepertidiremas
25. HB = 13g/Dl,leukosit = 8,9rb/mm2,trombosit =211rb/mm2,
kalium= 3,3 mEq/L
26. Diberikaninfusfutrolit 20 tpm/menitintravena , vomizol 1x1
amp,antrain 3x1 amp, fladek 3x500gr
27. Terapi diet : buburbiasa

Assessment (A) :
11. Kesadaran CM, Tanda-tanda vital TD:
120/80mmhg,N:90x/menit,RR: 28x/menit,T:38OC.
12. Badanpasienterasapanas sat palpasibibirklienkeringdanpecahpecah
13. Klienmengatakanmasihnyeriperutdansetiap BAB lemas,
klienterlihatmeringisdanmemegangiperutnya
14. Konjungtivaanemis
15. Skalanyeri 5 sedang

Recommendation ( R) :
17. Monitor suhutubuhpasien
18. Berikankompres hanta
19. Kolaborasikandengandokteruntukpemberian anti piretikvomizol
1x1 amp,vomceran 3x1 amp,fladek 3x500gr,lodia 2x1 tablet
20. Anjurkanklienuntkminumbanyak
21. Kajiskalanyeriklien
22. Observasittv
23. Catat intake dan output cairanklien
24. Berikanoksigenisasi nasal kanul 3 ltr