Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

Nama          : Novi Nuraini Nama suami : Roni Gusriandi

Umur            : 20 tahun Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

No MR : 910313

Alamat : Kampung Manggis

Tgl. Masuk    : 20 Juli 2016

 Anamnesis :

            Seorang pasien wanita umur 20 tahun datang ke KB RSUD


Padang Panjang pada tanggal 20 Juli 2016 jam 13.00 WIB dengan
keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari-ari makin lama makin
sering sejak 10 jam yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari makin lama makin sering sejak


10 jam yang lalu.
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 8 Jam yang lalu
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : ....-10-2015 (Lupa) TP: -
 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
 RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol teratur ke bidan setiap bulan sejak kehamilan 2 bulan

1
 RHT : Mual dr (+), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi :  Menarche umur 13 th, siklus haid tidak
teratur 3 bulan sebelum hamil, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x
ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM,
hipertensi, dan alergi.

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular


dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2011

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1

1. 2012, perempuan, BBL 3000gr, lahir normal di bidan


2. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : KB Suntik 1x3 bulan, suntik terakhir 6 bulan


sebelum HPHT

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat Pendidikan : Tamat SLTA

Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Baik

2
Kesadaran : compos mentis

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg

Berat Badan sesudah hamil : 65 Kg

LILA : 26

BMI : 22,2 kg/m2

Vital sign:

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Nafas : 20x/menit

Temperatur : 370 C       

Mata                    : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher                   :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

3
Auskultasi : reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen            : Status Obstetricus

Genitalia              : Status Obstetricus

Ekstremitas         : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi


(+), pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm


Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+),
sikatrik (-)
Palpasi :

L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus

4
Teraba bagian janin besar, lunak, noduler

L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri

Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan

L3 : Teraba bagian janin bulat, keras, terfiksir

L4 : Sejajar, perlimaan 3/5

TFU = 28 cm

TBJ : 2480 gr

HIS : 3-4x/ 10 menit ; 30-35”

DJJ : 135-140bpm

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 147 x/menit                  

Genitalia          :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 5-6 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala HII-III

UPD: Promontorium sulit dinilai

Linea inominata sulit dinilai

Dinding samping panggul lurus

Os sakrum cekung

Spina ischiadika tidak menonjol

5
Os coccygeus mudah digerakkan

Arcus pubis > 90o

UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm

UPD dan UPL : kesan panggul luas

Laboratorium :

Hb : 9,7 g/dl

Leukosit : 9790 /pl

Hematokrit : 30,3%

Trombosit : 360.000 /uL

Diagnosa :

G2P1A0H1 parturien aterem kala 1 fase aktif

Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala HII-III

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ

Nilai lingkaran Bundle His

Nilai kemajuan persalinan dari luar

Nilai 4 jam lagi

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 18 Juli 2016 Pukul 14.50 WIB

6
A : Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan, keluar air-air yang
banyak mendadak dari kemaluan (-), Gerak anak (+)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 88x/i 24x/i 37 0

Mata         : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
His : 3-4x/50”/k
DJJ : 128x/i

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø lengkap
Ketuban (+) menonjol
Teraba kepala UUK depan HIII-IV

Diagnosis :

G2P1A0H1 parturien aterm kala II

Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala UUK depan HIII-IV

Sikap :
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Lakukan Amniotomi
Pimpin meneran

Rencana:

 Partus pervaginam

7
Laporan Partus :

Dilakukan amniotomi, sisa ketuban jernih

Jam 15.00

Lahir bayi laki-laki secara spontan dengan :

BB : 2600 gram PB : 48 cm A/S : 7/8

Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 500 gram, ukuran ±


18x17x2,5 cm dengan panjang tali pusat ± 50 cm, insersi parasentralis

Perdarahan selama tindakan ±100 cc

Diagnosis :

P2A0H2 post partus maturus spontan


Anak dan Ibu baik

Sikap :

 Awasi kala IV

LAPORAN PERSALINAN

- Jam 14.50 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa
ada dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada

8
rektum dan vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter
ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru
lahir. Untuk resusitasi  tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3
handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi

 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta


ganjal bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di
dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi
air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam
wadah yang tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi
uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 –
160x/ menit)
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

9
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan
sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan
pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin, dan
dokumentasikan semua temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran
mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu
untuk meneran secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran:

 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif


 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki
cara meneran apabila caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk
ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera lapor dokter Spesialis Obstetri dan Gynekologi jika
bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran
(multigravida)
- Jam 15.00 Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm
membuka vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan
(dibawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu perineum

10
dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri
menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar
secara bertahap melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu
untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses
kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat
bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua
tempat dan potong di antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan
lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu
untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas ( sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
( masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
- Jam 15.00 wib .
- Lahir bayi laki-laki
- Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
- Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk

11
basah dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut
ibu.
- Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi
dalam uterus.
- Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.
- Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit
IM ( intramaskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan
aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin ).
- Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-
kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal
( ibu ) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem
pertama
- Pemotongan dan pengikatan tali pusat :
Dengan satu tangan. Angkat tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi), dan dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
Kemudian dilakukan pengikatan tali pusat.
- Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di
dada ibu. Lurus kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada /
perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu dan selimuti
bayi
- Pada pasien ini belum dapat dilakukan, bayi dibawa kemeja
perawatan bayi untuk dibersihkan dan dikeringkan
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari
vulva.
- Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas
simfisis, untuk mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain
menegangkan tali pusat.

12
- Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan
kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati
kearah dorso kranial.
- Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
 Fundus uteri naik
 Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang ± 3 cm
 Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
 Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan
dengan kedua tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta
pada wadahnya.
- Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan
masase uterus dengan meletakkan telapak tangan pada difundus
dan dilakukan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi.

- Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran


18x17x2,5 cm dengan panjang tali pusat ± 50 cm, insersi paracentralis

- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum ( dengan 2


jari telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk
memeriksa apakah ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang
menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini tidak terdapat laserasi
perineum.

- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

▪memastikan uterus berkontraksi baik

▪melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

▪dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K


pada bayi

13
Berat badan bayi : 2600 gram
Panjang badan bayi : 48 cm

 evaluasi perdarahan, perdarahan ± 100 cc

Diagnosis :

P2A0 H2 post partus maturus spontan


Neonatus cukup bulan , laki-laki, BB 2600 gr, PB 48 cm, NA 7/8

Sikap :

 Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi


 Awasi kala IV

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1


 Asam meffenamat 500 mg tab 3x1
 Metergin 3x1 tab
 Vit C tab 1x1 tab
 SF 1 x 1 tab

KALA IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah


ke uterus kemih
1 15.15 130/8 84x 36,70 1 jari Baik - -
0 bpst

15.30 120/8 85x 1jari Baik - -

14
0 bpst
15.45 120/8 86x 1 jari Baik - -
0 bpst
16.00 120/8 80x 1 jari Baik 100cc 1 duk
0 bpst
0
2 16.30 120/8 82x 36,7 2 jari Baik - -
0 bpst
17.00 120/8 82x 2 jari Baik - -
0 bpst

Jam 17.30 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/i 20x/i 37 0

Mata       : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-), lokhia rubra(+)

Diagnosis :

15
P2A0H2 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol KU, VS, PPV

Diet TKTP

Mobilisasi

Breast care

Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1


 Asam meffenamat 500 mg tab 3x1
 Metergin 3x1 tab
 Vit C tab 1x1 tab
 SF 1 x 1 tab

Rencana : Pindah KR

Follow up :

Tanggal 21 Juli 2016 Pukul 08.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 82x/i 20x/i 36,60C

Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

16
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-), lokhia rubra (+)

Diagnosis :

P2A0H2 post partus maturus spontan + Nifas Hari I


Ibu dan anak baik

Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV

Diet TKTP

Mobilisasi

Breast care

Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1


 Asam meffenamat 500 mg tab 3x1
 Metergin 3x1 tab
 Vit C tab 1x1 tab
 SF 1 x 1 tab

17
Tanggal 22 Juli 2016 Pukul 08.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 82x/i 20x/i 36,60C

Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-), lokhia rubra (+)

Diagnosis :

P2A0H2 post partus maturus spontan + Nifas Hari II


Ibu dan anak baik

Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV

Diet TKTP

Mobilisasi dini

Breast care

Vulva hygiene

18
Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1


 Asam meffenamat 500 mg tab 3x1
 Metergin 3x1 tab
 Vit C tab 1x1 tab
 SF 1 x 1 tab

Rencana :Pasien boleh pulang

19