PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia Ardini Nama Pasien : Ny. D

Tgl Pengkajian : 11-06-2015 Umur Pasien : 72 tahun
Jam : 19.00 Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal MRS : No.Rekam Medik :
Ruangan : ICU Diagnosa Medis :CF colum Femur Dkstra
post amp bipolar arthroplasty.

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Merasa nyeri pada pangkal paha kanan.
Riwayat Pasien mengalami kecelakaan terjatuh saat hendak turun dari motor,
Kejadian setelah itu px mengeluh sangat kesakitan pd paha kanan. Oleh keluarga
px dibawa ke RS. RKZ Surabaya dan diberi penanganan traksi seberat
3kg, INf RL 20 TPM, oleh pihak RS RKZ mengharuskan utk operasi
dan keluarga ingin operasi di RS PHC SBY. Pada tgl 08-06-15 px
dirujuk ke RS PHC melalui IGD dan direncanakan utk operasi, utk
beberapa hari px harus rawat inap di Ruang Zamrud 8. Dan pd tgl 10-06-
15 px operasi CF colum Femur Dkstra post amp bipolar arthroplasty
setelah dilakukan operasi px diistirahatkan di R ICU dan tgl 11-06-15
jam 09.30 px kembali ke ruang inap Zamrud 8, tetapi sekitar jam 16.00
px kembali lg ke R ICU dgn penurunan kesadaran dan langsung di
pasang intubasi dgn batas 22cm dan terpasang ventilator pola ASV.
Riwayat Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan pasien pernah operasi
Penyakit Dahulu katarak pada mata kanan dan kiri pada tahun 2010.
Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman, udara
dan suhu.
Keadaan Umum √ Baik □ Sedang □ Lemah BB:59 Kg TB:168
cm
Kesadaran Compos mentis □ □ Sopor √ □ Koma
Delirium Somnolent
□ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon GCS:
E3
V4
M 1
Vital Sign Nadi: 99 x/menit Suhu: 36 RR:22 Tensi:160/80 mmHg
C x/menit
AIRWAY √ Paten □ Jelaskan terpasang ETT dan ventilator
Obstruksi ASV
BREATHING Pergerakan √ Simetris □ asimetris Jelaskan
 Dada :
Pengggunaan Otot bantu □ Ada √ Tidak ada
napas :
Suara Napas Tambahan √ Tidak ada □ Ronchi □ Rales
:
□ Stridor □ Wheezing
Batuk √ Tidak ada □ ada, □ Produktif □ Tidak produktif
Keluhan sesak napas √ Tidak ada □ Ada
:
Irama Pernapasan √ □ Jelaskan................................
: Reguler Ireguler ....
Alat Bantu √ Ada □ Tidak ada Jenis : Aliran:...... lpm
Napas : Ventilator
ASV
100%
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.
SIRKULASI Akral : √ Hangat √ Kering √ □ □ Basah
Merah Dingin
CRT : √ < 2 detik □ >2 detik
Edema √ Tidak ada □ Ada Lokasi : (Gambarkan)
: .........................................................
.........................................................
............
Irama Jantung : √ Reguler □ Irreguler
Perdarahan : □ Tidak ada √ ada, jenis :
Terpasang CVP : √ Tidak □ Ya Nilai CVP □
Normal
□ Meningkat □ Menurun
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
NEUROLOGI Pupil √ Isokor □ Anisokor Reflek Cahaya : 3/+
Ukuran Pupil □ □ Midriasis □ Pin point □ Meiosis
: Normal
□ Lain-Lain,
Jelaskan.............................................................................
..........................................................................................
.................
Nyeri : □ Tidak ada √ ada, Jelaskan
(PQRST) : .
P: Nyeri pada post operasi AMP bipolar arthroplasty
Q: Nyeri cekit-cekit, di tusuk-tusuk
R: nyeri di paha
S: skala 7 (0-10)
T: nyeri saat digerakkan.
Reflek Patologi :
Kaku kuduk -/- brudunsky -/- brudunsky 2 -/- babinsky -/-.
 Gangguan Neurologi Lain :
Tidak ada gangguan neurologi.
Masalah Keperawatan : Nyeri akut.
INTEGUMEN Luka Bakar √ Tidak ada □ Ada Presentasi Luka bakar
Turgor √ Baik □ Sedang □ Jelek
Kulit
Warna Mukosa Kulit
Luka Dekubitus √ Tidak ada □ Ada Grade
Masalah Keperawatan : .
Tidak ada masalah keperawatan.
ABDOMEN Frekuensi Peristaltik Usus □ Tidak ada √ Normal □
Meningkat
□ Menurun
Mual √ Tidak ada □ Ada
Emesis √ Tidak ada □ Ada
Gangguan Eliminasi √ Tidak ada □ ada,
Jelaskan :.......................................
....................
Masalah Perkemihan √ Tidak □ Ada,
Pasien menggunakan Ada Jelaskan :.......................................
kateter ....................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
Tindak Lanjut □ KRS □ MRS □ DOA □ □ Pindah □Lain-lain
Operasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
JAM HASIL
LAB / FOTO / ECG / LAIN-LAIN
Tgl 12-06-15 1. Foto thoraks - Cardiomegali dengan
Jam 09.20 awal edema.

Tgl 06-06-15 2. Foto pelvis Ap - Fraktur intertrochantic

Jam 13.00 (di proksimal femur
RS RKZ kanan.
Surabaya)
3. Pemeriksaan EKG
Tgl 08-06-15 - Normal sinus rhytem
Jam 13.55 - Left axis deviation
- Low voltage QRS
- Cannot rule out
anterior infarct age
undetermined.
4. Pemeriksaan secret kerokan
 Tgl 12-06-15 - Ditemukan adanya
Jam 00.32 kuman coccus gram
positif berderet.

Tgl 11-06-15 5. Pemeriksaan BGA

Jam 11.00 - PH: 7,32
- PCO2: 42,9
- Po2: 335
- HCO3: 25,2
- Fio2: 100%
6. Pemeriksaan darah lengkap
Tgl 09-06-15
jam 21.00 - HB: 11,6
- Leukosit: 11,39
- Hematokrit: 35,3
- Trombosit: 170
- Eritrosit: 3,92
- Laju endap darah: 50

PEMBERIAN TERAPI
JAM TINDAKAN / MEDIKASI KETERANGAN

06.00 - Inpepsa syr 4x15cc

- Lavenox 0,4 2x1/SC
- Vascon 35nano
- Nebul combivent 500/24jam

08.00 - Cefazolin 3x1

- Tramadol 3x100 mg
- Methylprednisolon 3x125mg

10.00 - Ondancentron 2x4mg

- Jus buah 1x200cc
 12.00 - Inpepsa syr 5x15cc
- Ensure 6x200cc

13.40 - Ensure 6x200cc

PERAWATAN INTENSIF
Tensi SPO
RR HR Suh 2 Input Output Medikasi
Jam (mmHg CVP
(x/menit) (x/menit) u oC (cc) (cc) Obat
) (%)
07.00 100/50 26 110 36,6 100% 125 150
08.00 130/70 18 120 100% 190 100
09.00 140/70 18 121 100% 200 50
10.00 120/60 16 100 100% 100 100
11.00 124/78 20 99 100% 150 100
12.00 138/86 21 99 100% 200 125
13.00 141/77 22 101 100% 200 100
14.00 153/80 22 112 100% 125 100

06.00 138/60 13 90 36 100% 150 125

07.00 130/70 11 92 100% 190 200
08.00 140/70 14 99 100% 425 300
09.00 136/81 12 96 100% 200 200
10.00 140/80 16 107 100% 125 50
11.00 141/70 16 110 100% 300 325
12.00 134/68 8 98 100% 125 100
13.00 137/78 20 98 100% 125 170
14.00 125/63 20 81 100% 300 200

ANALISA DATA
Ruangan/kamar: ICU RS.PHC
Nama Pasien: Ny. D
Umur: 72 thn
No. Data (symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (problem)
1. DS: Post operasi Amp bipolar Nyeri Akut
pasien mengatakan terasa nyeri arthroplasty
pada luka posy operasi dengan
skala 7 (0-10) bila dilakukan
gerakan mika miki, untuk
bergerak pasien butuh di bantu.
P: nyeri pada luka post operasi
 Amp bipolar Arthroplasty
Q: cekit-cekit
R: nyeri dip aha
S: skala 7
T: nyeri saat digerakkan.

DO:
- Pasien tampak
menyeringai sesekali
berteriak kesakitan bila
dilakukan mika miki
atau pun hanya diam.
- Kemampuan
pergerakan sendi
terbatas dan terasa
nyeri pada luka post op.

2. Imobilisasi. Intoleransi Hambatan mobilitas

DS: - gerak fisik.

DO: px tampak setelah

dioperasi tidur terlentang dan
kaki yang kanan tidak
dibolehkan untuk ditekuk,
pasien tampak di bantu utk
miring kanan dan miring kiri.

RENCANA KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Pengetahuan
diskontinuitas tindakan keperawatan pasien dalam yg mendalam
jaringan terhadap selama 2x24 jam nyeri membantu tentang nyeri
 post operasi Amp berkurang/ rasa nyaman menghilangkan dan keefektifan
bipolar arthroplasty. terpenuhi dengan KH: rasa nyerinya. tindakan
- Mampu 2. Bantu pasien penghilang
mengontrol nyeri dalam nyeri.
- Skala nyeri 0-1 identifikasi 2. Nyeri
- Indikator nyeri factor dipengaruhi
verbal dan non pencetus. oleh
verbal (tidak 3. Berikan kecemasan,
menyeringai). informasi ketegangan,
tentang dan berbaring
penyebab dan lama.
cara 3. Informasi
mengatasinya. mengurangi
4. Tindakan ansietas yang
penghilangan berhubungan
rasa nyeri dgn sesuatu
noninvasif dan yang
non diperkirakan.
farmakologis 4. Tindakan ini
distraksi dan memungkinkan
relaksasi. px utk
5. Kolaborasi mendapatkan
dengan dokter rasa control
pemberian inj terhadap nyeri.
ketorolac 2x1 5. Terapi
amp farmakologi
diperlukan utk
memberikan
peredam nyeri.
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Untuk
fisik b.d imobilisasi tindakan keperawatan kaji tingkat mengetahui
intoleransi gerak. selama 3x24jam kekuatan otot derajat
diharapkan pasien pada kekuatan otot
mampu melakukan ekstremitas yg ekstremitas
aktivitas ringan sesuai lemah. pasien.
dengan kemampuannya 2. Ajarkan px utk 2. Gerakan aktif
dengan KH: melakukan memberikan
- Tidak terjadi latihan gerakan massa, tonus,
kontraktur sendi. aktif pd dan kekuatan
- Bertambahnya ekstremitas yg otot serta
kekuatan otot tidak sakit. memperbaiki
dan px 3. Lakukan fungsi jantung
menunjukkan gerakan pasif dan pernafasan.
tindakan pada 3. Otot volunter
peningkatan ekstremitas akan
mobilitas. yang sakit. kehilangan
 4. Bantu pasien tonus dan
utk melakukan kekuatannya
latihan mika- bila tidak
miki, dilatih utk
perawatan diri digerakkan.
sesuai 4. Untuk
toleransi. memelihara
5. Kolaborasikan fleksibilitas
dgn ahli sendi sesuai
fisioterapi utk kemampuan.
latihan fisik 5. Peningkatan
pasien. kemampuan
dalam
mobilisasi
ekstremitas dpt
ditingkatkan
dgn latihan
fisik dari tim
fisioterapi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu/tgl/ja Tindakan T Waktu/ Catatan TT

m T tgl/jam perkembangan
(SOAP)
2 Tgl 12-06-15 Mengidentifikasi A 12-06- DX 1: A
08.00 tingkat pengetahuan 15 S: pasien mengatakan
pasien tentang 14.00 terasa nyeri pada luka
perkembangan yg A posy operasi dengan
dirasakan setelah skala 7 (0-10) bila
operasi dan sebelum dilakukan gerakan mika
operasi. miki.
2 09.20 A O: - keadaan px umum
Lakukan gerakan pasif tenang
pada ekstremitas yg - GCS : 3 4 1
tidak sakit. - Skala nyeri 5
10.30 P: nyeri pd luka post
2 Bantu pasien utk A operasi.
melakukan latihan Q: cekit-cekit
ROM dan mika-miki R: dipaha
sesuai toleransi. A S: skala 4
1,2 12.00 T: saat pasien
Mengobservasi TTV bergerak
dan keadaan umum A A: Masalah nyeri akut A
pasien. teratasi sebagian
2 12.30 P: intervensi
Observasi dan kaji A dilanjutkan no 1,2,3,4
tingkat kekuatan otot dan 5.
pd ekstremitas yg
13.00 lemah. DX II:
2 S: -
Kolaborasi dgn A O:
fisioterapi utk latihan - Mika miki dengan
fisik pasien. dibantu oleh
perawat
- K/U tenang
- Kaki pasien yg
sebelah kanan
tidak boleh
ditekuk.
A: masalah hambatan
mobilitas fisik teratasi
sebagian.
P: intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4,5

Tgl 13-06-15 Tgl 13- DX 1:

1 08.40 Memonitor TTV, A 06-15 S: pasien mengatakan A
mengobservasi 20.00 terasa nyeri pada luka
timbulnya nyeri yg posy operasi dengan
dirasakan pasien skala 7 (0-10) bila
(lokasi, sifat, dilakukan gerakan mika
frekuensi lama atau miki.
tidak). A O: - Pasien tampak
1,2 09.00 menyeringai saat
Mengatur bergerak
posisisehingga pasien - Skala nyeri 4
merasa lebih nyaman. - GCS: 3 4 1
1 09.30 P: nyeri pd luka post
Mempertahankan tirah A operasi.
baring pasien pd Q: cekit-cekit
posisi nyaman selama R: dipaha
episode akut. S: skala 4
1 10.20 T: saat pasien
Injeksi Ceftriaxon A bergerak
2x1gr, dan injeksi A: masalah nyeri akut
ketorolac 2x1 amp. teratasi sebagian
1,2 11.00 P: pasien kembali ke
Observasi TTV dan ruang inap R. Zamrud
keadaan umum pasien A dan lanjutkan
 (TD: 140/90 S: 36 N: intervensi no 1,2,3,4,5.
88 R: 24) A
2 12.00 DX II:
Membantu pasien S: - A
untuk mika-miki. O: - pasien bedrest.
13.45 - Pasien tampak
2 Ajarkan px utk tidur terlentang
melakukan latihan A setelah di operasi.
gerakan aktif pd - Pasien tampak
ekstremitas yg tdk dibantu perawat
sakit. saat mika –miki,
serta bergerak.
A: masalah hambatan
mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Imtervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4,5