Hubungan antara Trombositopenia dan Perdarahan Intraventrikular pada Neonatus

dengan Usia Kehamilan <35 minggu

Idha Yulandari, Lily Rundjan, Muzal Kadim, Pustika Amalia, Harynti F. Wulandari, Setyo
Handryastuti
Abstrak
Latar Belakang Prevalensi trombositopenia pada neonatus bervarasi dari 22 sampai 35%,
dan komplikasi yang paling ditakuti adalah perdarahan intraventrikular (intraventricular
hemorrhage/IVH). Riset terdahulu di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta,
melaporkan insidensi IVH yang tinggi (43,74%) pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan
<35 minggu. Perdarahan intraventrikular menyebabkan gangguan perkembangan neurologis
dan dapat menjadi fatal. Di Indonesia, riset tentang hubungan antara trombositopenia dan
IVH masih terbatas.
Tujuan Untuk mempelajari hubungan antara trombositopenia dan IVH pada neonatus dengan
usia kehamilan <35 minggu dan menilai korelasi antara keparahan trombositopenia dan
keparahan IVH.
Metode Studi cross-sectional dilakukan dengan meninjau rekam medis di Divisi Neonatologi
di Departemen Kesehatan, Universitas Indonesia, CMH. Subyek adalah neonatus yang
dirawat dari Januari 2012 sampai Desember 2014 dengan IVH. Subyek dikategorikan ke IVH
ringan hingga moderat (stadium ≤ 2) atau IVH parah (stadium > 2). Hitung trombosit
dilakukan pada hari yang sama dengan diagnosis IVH.
Hasil Risiko IVH parah adalah 28,2% pada neonatus dengan jumlah hitung trombosit
<100.000/u: dan 10,4% pada neonatus tanpa trombositopenia (p=0,014). Analisis multivariat
menunjukkan bahwa usia kehamilan <32 minggu dan menggunakan pendukung pernapasan
(ventilator dan ventilasi pancaran frekuensi tinggi) memiliki asosiasi yang signifikan dengan
IVH parah. Namun, analisis multivariat tidak menunjukkan hubungan yang signifikan antara
trombositopenia dan IVH parah (koefisien korelasi = 0,21)
Kesimpulan Trombositopenia tidak diasosiasikan secara signifikan dengan insidensi IVH
parah berdasarkan analisis multivariat. Keparahan trombositopenia juga tidak memiliki
korelasi dengan keparahan IVH. [Paediatr Indones. 2016;56:242-50. doi:
10.14238/pi56.4.2016.242-50].
Kata Kunci: usia kehamilan <35 minggu; perdarahan intraventrikular,
trombositopenia.
 Prevalensi trombositopenia pada neonatus bervariasi antara 1 sampai 5% dan
dilaporkan lebih sering terjadi pada neonatus yang dirawat di Instalasi Rawat Intensif, yaitu
22 samapi 35%. Trombositopenia adalah salah satu faktor risiko utama untuk perdarahan
intraventrikular (intraventricular hemorrhage/IVH).1 Pada neonatus dengan trombositopenia,
fokus utamanya adalah untuk mencegah terjadinya perdarahan besar, termasuk IVH, karena
IVH mempengaruhi perkembangan neurologis dan dapat menjadi fatal, terutama pada IVh
parah.1,2 Beberapa studi menunjukkan hubungan yang kuat antara trombositopenia dan IVH,
tetapi studi lainnya menunjukkan tidak ada hubungan, atau hubungan hanya antara
trombositopenia parah dan IVH.1,4,5 Studi tentang keparahan trombositopenia dan risiko IVH
pada neonatus masih terbatas dan menunjukkan hasil yang berbeda-beda.6-10
Di Indonesia, belum ada studi yang dilakukan pada trombositopenia dan IVH.
Insidensi trombositopenia pada neonatus adalah 12,1% di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM).11 Studi lainnya di RSCM menunjukkan insidensi IVH pada
neonatus dengan usia kehamilan <35 minggu adalah 43,47%, yang mana 7,6% dari jumlah
tersebut memiliki IVH parah, tetapi tidak ada analisis yang menunjukkan trombositopenia
sebagai faktor yang berpotensi berkontribusi terhadap kejadian IVH. 12 Insidensi IVH yang
tinggi menunjukkan pentingnya studi ini untuk menilai hubungan antara trombositopenia dan
IVH pada neonatus dengan usia kehamilan <35 minggu.
Tujuan dari studi ini adalah untuk mempelajari hubungan antara trombositopenia dan
IVH pada neonatus dengan usia kehamilan <35 minggu, dan menilai korelasi antara
keparahan trombositopenia dan keparahan IVH.
Metode
Studi cross-sectional deskriptif dilakukan pada neonatus dengan usia kehamilan <35
minggu dan IVH yang dirawat di Divisi Neonatologi, RSCM, sejak Januari 2012 sampai
Desember 2014. Kami mengeksklusi neonatus dengan trauma kepala, rekam medis awal yang
tidak lengkap (jenis kelamin, usia kehamilan, berat badan lahir, nilai Apgar, atau cara
persalinan), atau tidak ada data hitung trombosit pada ± 2 hari setelah hasil ultrasound
kranial.
Data subyek diambil dari rekam medis. Tinjauan ultrasound kranial dan rekam medis
pasien yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan selama 3 tahun terakhir, secara tetrospektif.
Kami mendata adanya IVH sebagaimana yang dideteksi pada ultrasound kranial, dan subyek
diklasifikasi berdasarkan kriteria Volpe.3 Data demografi dan kondisi klinis seluruh bayi yang
baru lahir dikumpulkan, termasuk jenis kelamin, usia kehamilan, berat badan lahir, cara
persalinan, status asfiksia [kriteria dari American Academy of Pediatrics (AAP) dan
American College of Obstetricians and Gynecologyst (ACOG)], riwayat ventilasi tekanan
positif manual (manual positive pressure ventilation/ PPV), atau penggunaan pendukung
pernapasan lainnya, sepsis, fluktuasi tekanan darah, hipotensi, dan perdarahan lainnya yang
terjadi bersamaan dengan diagnosis IVH.
Data hitung trombosit sejak 2 hari sebelum dan sesudah pasien didiagnosa IVH juga
dikumpulkan. Terlebih lagi, level masa protrombin (prothrombin time/ PT) dan masa
tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin time/ aPTT) dicatat.
Trombositopenia didefinisikan sebagai hitung trombosit kurang dari 150.000/uL, dan dibagi
menjadi kategori ringan (100.000 - < 150.000/uL), moderat (50.000 - <100.000/uL), parah
(30.000 – 50.000/uL), dan sangat parah (<30.000/uL). 1 Sepsis didefinisikan sebagai koleksi
gejala klinis sistemik, dengan bakterimia yang terjadi pada bulan pertama kehidupan, tanpa
memperhatikan hasil uji kultur darah.13,14 Hipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah lebih
dari 2 standar deviasi di bawah nilai normal berdasarkan usia kehamilan. 15 Fluktuasi tekanan
darah didefinisikan sebagai signifikan dan memiliki perubahan tekanan darah sistolik dan
diastolik yang kontinyu dengan koefisien variasi >10%.3 Jika ultrasound kranial pada suatu
bayi memiliki hasil yang berbeda-beda, hasil yang diambil adalah yang palling parah. Subyek
diklasifikasi berdasarkan derajat IVH (1-4), kemudian diklasifikasikan ke dalam dua
kelompok, yaitu IVH ringan ke moderat (≤ 2) atau IVH parah (> 2). Studi ini disetujui oleh
Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM.
Hasil
Berdasarkan ultrasound kranial, 260 subyek memiliki IVH dengan derajat yang
bervariasi. Namun, terdapat rekam medis dengan informasi yang tidak lengkap pada 133
pasien dan 11 pasien tidak memenuhi kriteria inklusi. Sehingga, analisis hanya meliputi 116
subyek.
Pada sampel kami, terdapat lebih banyak subyek pria daripada wanita (rasio
pria:wanita adalah 1,42:1). Usia kehamilan subyek kebanyakan adalah antara 32-34 minggu
(50%), dengan median 31,5 (24-34 minggu). Median berat badan lahir adalah 1,325 (580 –
2.455) g. Hanya 56 dari 116 (48,3%) subyek yang dinilai untuk PT dan aPTT, sebagaimana
yang ditunjukkan pada Tabel 1. Terlebih lagi, pengukuran tekanan darah dilakukan hanya
pada 24 dari 116 (20,7%) subyek, karena keterbatasan jumlah sfigmomanometer dengan
ukuran yang sesuai. Tipe IVH yang paling banyak ditemukan dari 116 subyek kami adalah
IVH stadium 1, yang ditemukan pada 87 subyek (75%). IVH stadium 2 ditemukan pada 10
subyek (8,6%), IVH stadium 3 pada 8 subyek (6,9%), dan IVH stadium 4 pada 11 subyek
(9,5%). Tiga puluh tujuh subyek (31,9%) menderita IVH pada minggu pertama (19,8% pada
hari ke-3), dan 60 subyek (52,7%) tidak memiliki trombositopenia.
Karakteristik subyek pada kelompok IVH stadium ≤ 2 dan >2 ditunjukkan pada Tabel
1. Median hitung trombosit pada subyek dengan IVH stadium ≤ 2 adalah 185.000 (variasi
antara 5.000 – 685.000) /uL, sedangkan untuk IVH > 2 adalah 77.000 (variasi antara 7.000 –
341.000) /uL. Perbedaan ini signifikan secara statistik (p=0,003).
Tabel 2 menunjukkan hasil analisis bivariat antara variabel dan IVH stadium ≤ 2 dan
>2. Trombositopenia dengan hitung trombosit <100.000/uL diasosiasikan secara signifikan
dengan IVH stadium >2 (p<0,014). Insidensi IVH stadium >2 dengan hitung trombosit
<100.000/uL adalah 11/39 (28,2%) dibandingkan 8/77 (10,4%) dengan trombosit ≥
100.000/uL. Analisis multivariat dilakukan untuk menilai lebih lanjut hubungan antara
variabel dengan asosiasi yang signifikan terhadap IVH stadium >2 pada analisis bivariat
(p<0,25). Tabel 3 menunjukkan usia kehamilan <32 minggu dan pendukung pernapasan,
(ventilator atau HFOV) memiliki asosiasi yang signifikan dengan IVH stadium >2. Namun,
berat badan lahir ≤ 1.500 g dan hitung trombosit <100.000/uL tidak diasosiasikan secara
signifikan dengan IVH stadium >2, (p=0,454 dan p=0,327, secara berurutan). Analisis regresi
logistik menunjukkan bahwa IVH stadium >2 diasosiasikan secara signifikan dengan usia
kehamilan <32 minggu dan penggunaan pendukung pernapasan, seperti ventilator dan HFOV
(Tabel 4). Berdasarkan hasil ini, subyek dengan usia kehamilan <32 minggu dan
menggunakan ventilator atau HFOV memiliki 26,1% kesempatan memiliki IVH stadium >2,
dengan area di bawah kurva sebesar 85,1%. Untuk mengevaluasi hubungan antara derajat
trombositopenia dan IVH, kami menentukan koefisien korelasi, dan menemukan koefisien
senilai 0,21 (p<0,05). Nilai ini mengindikasikan tidak adanya korelasi antara keparahan IVH
dan keparahan trombositopenia.
Tabel 1. Karakteristik subyek
Karakteristik IVH stadium ≤ 2 IVH stadium > 2
(n = 97) (n = 19)
Jenis Kelamin, n (%)
Pria 53 (54,6) 78,9
Wanita 44 (45,4) 4 (21,1)
Usia kehamilan, n (%)
32-24 minggu 56 (57,7) 10,5
27-31 minggu 35 (36,1) 78,9
<27 minggu 6 (6,2) 2 (10,5)
Berat badan lahir, n (%)
>1.500 g 42 (43,3) 15,8
1.000-1.500 g 39 (40,2) 47,4
 <1.000g 16 (16,5) 7 (36,8)
Cara persalinan, n (%)
Pervaginam 37 (38,1) 42,1
≤ 1.500 g 24 (24,7) 38,8
>1.500g 13 (13,4) 5,3
Seksio sesarea 60 (61,9) 11 (57,9)
Asfiksia, n (%)
Ya 97 (100) 100
Tidak 0 (0) 0 (0)
Riwayat PPV manual, n (%)
Tidak 90 (92,8) 89,5
Ya 7 (7,2) 2 (10,5)
Pendukung pernapasan, n (%)
Tidak 35 (36,1) 0,0
CPAP 34 (35,1) 21,2
Ventilator 27 (27,8) 57,9
HFOV 1 (1,0) 4 (21,1)
Sepsis, n (%)
Terbukti 30 (30,9) 15,8
Tidak terbukti 50 (51,5) 84,2
Tanpa sepsis 17 (17,5) 0 (0)
PT atau aPTT (n = 56), (nilai x normal), n (%)
>2x 12 (30,8) 41,2
≤2x 27 (69,2) 10 (58,8)

Hipotensi (n = 24), n (%)

Ya 6 (42,9) 50
Tidak 8 (57,1) 5 (50)
Fluktuasi tekanan darah (n = 24), n (%)
Ya 13 (92,9) 90
Tidak 1 (7,1) 1 (10)
Trombositopenia, n (%)
Ya 41 (42,3) 78,9
Ringan 13,4 3 (21,1)
Moderat 12,4 6 (31,6)
Parah 7,2 3 (10,5)
Sangat parah 9 (9,3) 3 (15,8)
 Tidak 56 (57,7) 4 (21,1)

Tabel 2. Analisis bivariat pada variabel dan IVH tingkat >2

Karakteristik IVH IVH OR 95% CI Nilai p
stadium ≤ 2 stadium > 2
(n = 97) (n = 19)
Jenis Kelamin, n (%)
Pria 53 (54,6) 15 (78,9) 3,113 0,963 0,049
sampai
10,062
Wanita 44 (45,4) 4 (21,1)
Usia kehamilan, n (%)
<32 minggu 41 (42,3) 17 (89,5) 11,610 2,540 0,000
sampai
53,058
≥ 32 minggu 56 (57,7) 2 (10,5)

Berat badan lahir, n (%)

≤ 1.500 g 55 (56,7) 16 (84,2) 4,073 1,113 0,024
sampai
14,897
>1.500 g 42 (43,3) 3 (15,8)
Cara persalinan, n (%)
Pervaginam 37 (38,1) 8 (42,1) 1,179 0,434 0,746
sampai
3,201
Seksio sesarea 60 (61,9) 11 (57,9)
Berat badan lahir pada
kelompok persalinan
pervaginam, n (%)
≤ 1.500 g 24 (64,9) 7 (87,5) 3,792 0,420 0,402
sampai
34,265
>1.500 g 13 (35,1) 1 (12,5)
Berat badan lahir ≤ 1.500 g
Persalinan pervaginam 24 (43,6) 7 (43,8) 1,005 0,327 0,000
sampai
3.086
Seksio sesarea 31 (56,4) 9 (56,2)
Asfiksia, n (%)
Ya 3 (3,1) 1 (5,3) 1,741 0,171 0,516
sampai
17,690
Tidak 94 (96,9) 18 (94,7)
 Riwayat PPV manual, n (%)
Ya 7 (7,2) 2 (10,5) 1,513 0,289 0,640
sampai
7,914
Tidak 90 (92,8) 17 (89,5)
Pendukung pernapasan, n (%)
Ventilator, HFOV 28 (28,9) 15 (78,9) 9,241 2,819 0,000
sampai
30,290
Tidak, CPAP 69 (71,1) 4 (21,1)
Sepsis, n (%)

Ya 80 (82,5) 19 (100) - 0,071

Tidak 17 (17,5) 0 (0)
PT atau aPTT (n = 56), (nilai
x normal), n (%)
>2x 12 (30,8) 7 (41,2) 1,575 0,483 0,449
sampai
5,132
≤2x 27 (69,2) 10 (58,8)
Hipotensi (n = 24), n (%)
Ya 6 (42,9) 5 (50) 1,333 0,261 1,000
sampai
6,805
Tidak 8 (57,1) 5 (50)
Fluktuasi tekanan darah (n = 12,4
24), n (%)
Ya 13 (92,9) 9 (90) 0,692 0,038 1,000
sampai
12,572
Tidak 1 (7,1) 1 (10)
Trombosit, n (%)
< 100.000/uL 28 (28,9) 11 (57,9) 3,388 1,233 0,014
sampai
9,313
≥ 100.000/uL 69 (71,1) 8 (42,1)

Tabel 3. Analisis multivariat dari variable dan IVH stadium > 2

Variabel B SE OR 95% CI Nilai p
Pria 1,035 0,663 2,814 0,767 sampai 0,119
10,328
Usia kehamilan < 32 2,335 1,111 10,326 1,171 sampai 0,036
minggu 91,033
Berat badan lahir ≤ 1500 -0,805 1,073 0,447 0,055 sampai 0,454
 g 3,667

Pendukung pernapasan 1,798 0,674 6,040 1,613 sampai 0,008

(ventilator dan HFOV) 22,619
Trombosit < 100.000/uL 0,589 0,601 1,802 0,555 sampai 0,327
0,850

Tabel 4. Analisis multivariat dari variable dan IVH stadium > 2

Variabel B SE OR 95% CI Nilai p
Usia kehamilan < 32 1,929 0,808 6,884 1,411 sampai 0,017
minggu 33,574
Pendukung pernapasan 1,796 0,641 6,026 1,715 sampai 0,005
(ventilator dan HFOV) 21,173
Pria 1,041 0,659 2,832 0,779 sampai 0,114
10,297
Konstan -0,664 0,957 0,009 0,000

Diskusi
Dari 116 subyek, kebanyakan subyek memiliki IVH stadium 1 (75%). Hal yang
serupa ditemukan Danni, yaitu IVH stadium 1 lebih sering ditemukan daripada IVH stadium
lainnya, dengan insidensi sebesar 52,5%.12 Studi terdahulu juga melaporkan bahwa IVH
stadium 1 paling sering ditemukan (40% dan 48,39%, secara berurutan). Kami memiliki
persentase subyek dengan IVH stadium 1 yang lebih tinggi karena subyek kami memiliki usia
kehamilan yang lebih lama daripada subyek di studi lainnya.16,17
Rasio pria dan wanita adalah 1,42:1, dengan OR melebihi 1 pada analisis bivariat.
Dengan demikian, perbedaan tidak signifikan. Analisis multivariat juga menunjukkan bahwa
jenis kelamin bukanlah faktor yang signifikan untuk keparahan IVH. Studi lain melaporkan
lebih banyak pria yang mengalami IVH daripada wanita, namun perbedaan tersebut tidak
signifikan.18,19
Kebanyakan subyek (89,5%) dengan IVH stadium >2 memiliki usia kehamilan <32
minggu; hasil ini signifikan secara statistik (OR 11,610; 95% CI 2,540 sampai 53,058;
p=0,000). Analisis multivariat menunjukkan bahwa usia kehamilan juga diasosiasikan secara
signifikan terhadap kejadian IVH stadium >2 (OR 6,884). Sebuah studi melaporkan bahwa
usia kehamilan dan berat badan lahir merupakan faktor risiko kejadian IVH parah.20 Bayi
yang lahir dengan usia kehamilan <32 minggu memiliki area subependimal yang terdiri dari
jaringan vaskular yang padat. Mikrovaskulatur dari matriks germinal ini mudah rapuh karena
pembuluh darahnya memiliki perisit yang sedikit dan basal lamina yang belum matur.
Matriks germinal ini rapuh terhadap perdarahan dan memiliki jaringan ekstravaskular yang
tidak mendukung dengan baik hingga usia kehamilan <35 minggu. Terlebih lagi, mekanisme
auto-regulasi pada bayi yang lahir prematur belum berkembang secara sempurna, sehingga
bayi yang lebih muda lebih rentan terhadap IVH.17,21 Berat badan lahir tidak diasosiasikan
secara signifikan terhadap IVH stadium >2 pada analisis multivariat. Perbedaan hasil pada
berat badan lahir dan usia kehamilan kemungkinan dikarenakan usia kehamilan lebih akurat
dalam merefleksikan ketidakmaturan dibandingkan berat badan lahir.17
Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara PPV manual dan keparahan
IVH. Durasi PPV pada studi ini cukup bervariasi, yang mana kemungkinan mempengaruhi
hasil kami. Terlebih lagi, kejadian IVH parah ditentukan oleh tidak maturnya sistem
serebrovaskular dan kerentanan matriks germinal.1,21
Studi terdahulu melaporkan bahwa persalinan pervaginam meningkatkan risiko IVH.17
Persalinan pervaginam menyebabkan kondisi hipoperfusi-reperfusi.17,21 Dalam penelitian ini,
persentase persalinan pervaginam dengan IVH stadium > 2 lebih besar dibandingkan dengan
IVH stadium ≤2, meskipun tidak berbeda secara signifikan, yang serupa dengan hasil
penelitian Linder dkk.22 Persalinan pervaginam tidak diindikasikan pada bayi prematur yang
kemungkinan memiliki berat lahir ≤1.500 g. Pada subjek yang lahir pervaginam, terdapat
lebih banyak IVH stadium > 2 pada subjek dengan berat lahir ≤1.500 gram, meskipun
perbedaannya tidak signifikan secara statistik (P = 0,402).
Penelitian lain melaporkan bahwa penggunaan HFOV meningkatkan insidensi IVH
parah (OR 4,8; 95% CI 1,3 sampai 17,3).20 Penggunaan HFOV mengubah parameter pCO2,
yang mana menghasilkan fluktuasi aliran darah serebral. Alat pCO2 transkutan diperlukan
untuk memantau kondisi ini. Dalam penelitian kami, penggunaan HFOV ditemukan hanya
pada lima (4,3%) subyek, yang mana empat di antaranya (80%) mengalami IVH stadium > 2.
Jumlah subyek dengan HFOV ini terlalu kecil untuk menilai signifikansi statistik. Untuk
tujuan analisis, kami menggabungkan subjek dengan HFOV dan subyek yang menggunakan
ventilator (79% dari IVH grade> 2). Analisis bivariat dan multivariat menunjukkan bahwa
penggunaan ventilator dan HFOV memiliki hubungan yang signifikan dengan terjadinya IVH
stadium > 2 (OR 6,03; 95% CI 1,72 sampai 21,17). Sebuah penelitian juga melaporkan
bahwa penggunaan dan durasi ventilasi mekanik diasosiasikan dengan IVH yang parah (OR
2,7).23 Penggunaan ventilasi mekanik menyebabkan peningkatan tekanan vena sentral,
sehingga menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral secara episodik dan
meningkatkan risiko IVH.17,21
Kebanyakan subyek (85,3%) dengan sepsis klinis memiliki IVH, baik terbukti maupun tidak
melalui kultur darah. Sepsis mempengaruhi kejadian IVH dengan gangguan tekanan darah
yang menyebabkan disrupsi aliran darah. Kerentanan pembuluh darah pada matriks germinal
juga diperparah dengan efek inflamasi pada sawar darah otak.21 Linder dkk melaporkan
bahwa sepsis meningkatkan risiko IVH (OR=8,19).22 Namun, analisis bivariat kami tidak
menemukan perbedaan yang signifikan antara IVH stadium ≤2 dan >2 pada kasus sepsis.
Dengan demikian, sepsis dapat mempengaruhi kejadian IVH, tetapi tidak keparahan IVH.
Peran koagulopati pada patogenesis IVH masih belum jelas. Sebuah studi tentang
mutasi pada protein koagulasi mengevaluasi kemungkinan genetik sebagai faktor risiko untuk
kejadian dan keparahan IVH.24 Variasi genetik dalam sistem koagulasi vitamin K
mempengaruhi profil koagulasi dan risiko IVH pada bayi prematur. 25 Pada studi kami, hanya
48,3% subjek yang memiliki data rekam medis PT dan aPTT. Kami tidak menemukan
perbedaan yang signifikan antara jumlah subjek dengan nilai PT atau aPTT yang > 2x dari
normal dan tingkat keparahan IVH. Hasil ini menunjukkan bahwa koagulopati mungkin tidak
memiliki peran penting dalam terjadinya IVH, tetapi hal ini sulit untuk dinilai karena
keterbatasan jumlah subyek.
Autoregulasi serebral pada pembuluh darah serebral meliputi kemampuan untuk
mempertahankan aliran darah serebral agar relatif tetap konstan meskipun terjadi fluktuasi
pada tekanan darah sistemik. Namun, hanya 24 subyek kami yang memiliki data tekanan
darah. Dua-puluh-dua (91,7%) subyek tersebut mengalami fluktuasi tekanan darah. Analisis
bivariat menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara subyek dengan variasi
tekanan darah vs. mereka yang tidak memiliki variasi tekanan darah, dalam hal keparahan
IVH. Hipotensi didiagnosis pada 20-45% bayi prematur.26 Korelasi antara hipotensi dan IVH
tidak meyakinkan.21 Hipotensi dapat menyebabkan penurunan aliran darah serebral dan dapat
menyebabkan cedera kapiler matriks germinal melalui mekanisme reperfusi. Pada penelitian
ini, hipotensi bukanlah faktor yang signifikan. Sebaliknya, penelitian terdahulu melaporkan
bahwa tekanan darah rata-rata lebih rendah pada bayi dengan IVH stadium ≥2.28 Sebuah
penelitian juga melaporkan bahwa hipotensi merupakan faktor risiko independen untuk
terjadinya IVH pada bayi prematur, dan hipotensi ditemukan lebih sering pada IVH stadium 3
dan 4.27 Perbedaan hasil ini mungkin dikarenakan jumlah subyek dengan data tekanan darah
yang sedikit.
Perdarahan intraventrikular dilaporkan terjadi kebanyakan dalam minggu pertama
kehidupan, yang mana 50% terjadi pada hari pertama setelah lahir; hingga 90% pada hari
ketiga; dan hampir 100% terdeteksi pada hari ketujuh pemeriksaan dengan ultrasound
kranial.24 Dalam penelitian kami, IVH hanya terjadi pada 31,9% subjek pada minggu
pertama, dengan 19,8% terdeteksi pada hari ketiga, dan mencapai 60% pada minggu kedua.
Insidensi IVH yang rendah pada minggu pertama dalam penelitian kami dikarenakan
ultrasound kranial yang tidak dilakukan sesuai jadwal. Insidensi IVH yang tinggi ditemukan
setelah minggu pertama, yang menunjukkan bahwa ultrasound kranial untuk mendeteksi
IVH harus dilakukan secara serial pada bayi dengan risiko tinggi IVH (usia kehamilan <32
minggu dan subyek yang menggunakan pendukung pernapasan, seperti ventilator dan HFOV,
walaupun temuan ultrasound kranial sebelumnya menunjukkan hasil yang normal).
Trombositopenia dilaporkan sebagai faktor risiko untuk IVH.21 Trombositopenia
tampaknya merupakan penyebab independen IVH. Namun, beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa pada bayi prematur, jumlah prostasiklin meningkat sebelum IVH terjadi.
Prostaglandin tidak hanya memiliki efek pada fungsi trombosit, tetapi juga faktor-faktor lain
seperti aliran darah otak dan produksi radikal bebas. Oleh karena itu, apakah trombosit
merupakan faktor independen atau tidak untuk terjadinya IVH masih belum pasti.3 Analisis
bivariat menunjukkan bahwa jumlah trombosit <100.000 / uL diasosiasikan secara signifikan
dengan IVH stadium > 2 (OR 3,4; 95% CI 1,23 hingga 9,31). Insidensi IVH stdium > 2
dengan jumlah trombosit <100.000 / uL adalah 28,2%, dibandingkan dengan 10,4% pada
jumlah trombosit ≥100.000 / uL. Hasil ini konsisten dengan studi prospektif oleh Kahn dkk
pada bayi <1.500 g. Mereka melaporkan kejadian 20,7% pada IVH stadium > 2 dengan
jumlah trombosit <100.000 / uL, dibandingkan dengan 6,4% tanpa trombositopenia. 4 Bolat
dkk6 dan Von Lindern dkk1 juga melaporkan bahwa IVH stadium ≥2 lebih sering ditemukan
pada neonatus dengan trombositopenia daripada tanpa trombositopenia. Sebaliknya,
penelitian sebelumnya melaporkan bahwa tidak ada korelasi yang signifikan antara trombosit
dan IVH.5 Perbedaan hasil ini mungkin dikarenakan analisis statistik yang dilakukan pada
level trombosit dan/atau IVH yang berbeda. Dengan demikian, Baer dkk mencocokkan usia
kehamilan dan berat badan menemukan bahwa subyek dengan IVH stadium > 2 memiliki
jumlah trombosit yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan subjek tanpa IVH.5
Patogenesis IVH bersifat multifaktorial, sehingga analsisi multivariat dilakukan untuk
menentukan kekuatan kroelasi antara trombositopenia dan keparahan IVH. Faktor-faktor
yang diasosiasikan secara signifikan dengan IVH berat adalah usia kehamilan <32 minggu
dan pendukung pernapasan (ventilator dan HFOV). Jumlah trombosit <100.000 / uL bukan
merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya IVH stadium > 2. Beberapa faktor yang
menyebabkan trombositopenia ditemukan tidak signfikan pada IVH stadium > 2, karena
hitung trombosit dan ultrasound kranial tidak selalu dilakukan pada hari yang sama. Selain
itu, ultrasound kranial menunjukkan kesembuhan pada beberapa kasus, sehingga waktu yang
tepat antara trombosit dan IVH sulit untuk ditentukan. Selain itu, penelitian dilakukan pada
subyek dengan berbagai stadium IVH, dan tidak dibandingkan dengan subjek tanpa IVH.
Penelitian ini tidak menemukan korelasi (r = 0,21) antara tingkat keparahan
trombositopenia dan tingkat keparahan IVH. Hasil ini sesuai dengan dua penelitian
sebelumnya yang tidak menemukan korelasi yang signifikan antara tingkat keparahan
trombositopenia dan keparahan IVH.1,9 Hal ini mungkin dikarenakan kompleksitas IVH pada
neonatus yang tidak hanya tergantung pada jumlah trombosit. Data terbaru menunjukkan
bahwa disfungsi trombosit dan gangguan koagulasi trombosit dapat berperan penting dalam
terjadinya IVH.29 Saat ini, kombinasi trombositopenia dan disfungsi trombosit diketahui
menjadi faktor penting dalam tingginya insidensi IVH pada bayi prematur. Studi tentang
adhesi, agregasi, dan aktivasi trombosit menunjukkan bahwa hiporeaktivitas trombosit
berlangsung hingga 3-4 hari setelah lahir pada bayi aterm atau prematur.30 Penelitian lain
melaporkan bahwa hiporeaktivitas trombosit berlangsung lebih lama, tetapi perbaikan
fungsional umumnya diamati setelah 10-14 hari.30,31 Sebuah penelitian menyimpulkan bahwa
waktu yang dibutuhkan untuk memperbaiki hiporeaktivitas trombosit tidak dapat dipastikan. 32
Usia kehamilan dan usia kronologis mempengaruhi fungsi trombosit. Dengan demikian,
trombositopenia memiliki efek yang bervariasi pada hemostasis primer dan risiko perdarahan
neonatus. Selain itu, faktor lain seperti kerapuhan matriks germinal dan ketidakstabilan
hemodinamik juga memiliki peran penting. Terlebih lagi, jumlah subyek dengan IVH
stadium >2 yang lebih sedikit dibandingkan dengan IVH stadium ≤2 mungkin telah
mempengaruhi hasil analisis.
Kesimpulannya, karakteristik IVH pada subyek studi kami kebanyakan adalah pria,
dengan berat badan lahir < 1.500 g, usia kehamilan 32-34 minggu, lahir via seksio sesarea,
menggunakan ventilator sebagai pendukung pernapasan, mengalami sepsis dan menderita
IVH stadium 1. Faktor-faktor yang berpotensi diasosiasikan secara signifikan dengan IVH
stadium > 2 dari analisis bivariat adalah usia kehamilan <32 minggu, berat badan lahir ≤1,500
g, penggunaan ventilator atau HFOV, dan jumlah hitung trombosit <100.000 / uL. Insidensi
IVH parah dengan trombosit <100.000 / uL adalah 28,2% dibandingkan dengan 10,4%
dengan trombosit ≥100.000 / uL. Analisis multivariat menunjukkan bahwa IVH parah secara
signifikan diasosiasikan dengan usia kehamilan <32 minggu dan penggunaan pendukung
pernapasan seperti ventilator atau HFOV. Keparahan trombositopenia tidak berkorelasi
dengan tingkat keparahan IVH (koefisien korelasi 0,21).
Saran
Ultrasound kranial rutin harus dilakukan pada bayi prematur dengan usia kehamilan
<32 minggu (dengan atau tanpa bantuan ventilator atau HFOV) untuk mendeteksi adanya
IVH. Pemeriksaan harus dilakukan pada minggu pertama kehidupan dan diulang
sebagiamana indikasi hasil ultrasound sebelumnya atau kondisi klinis, terutama pada pasien
yang menggunakan ventilator atau HFOV dan dengan trombositopenia (jumlah trombosit
<100.000 / uL). Pusat kesehatan dengan layanan perinatalogi harus memiliki fasilitas
ultrasound kranial dan sumber daya manusia yang kompeten. Kami merekomendasikan studi
prospektif lebih lanjut pada bayi usia kehamilan <32 minggu, untuk menjalani pemeriksaan
ultrasound kranial dan trombositopenia dengan pengulangan pemeriksaan setiap minggu atau
sesuai dengan kondisi klinis, untuk memantau IVH dan waktu trombositopenia. Penilaian
administrasi profilaksis suspensi trombosit untuk mencegah IVH juga dapat bermanfaat.
Konflik kepentingan
Tidak ada.