FORMULIR PENILAIAN

SATUAN KREDIT PRESTASI

STIKES YAYASAN RS. Dr. SOETOMO
Tanggal Agustus 2013 s/d. Agustus 2017

Nama Ahmad Nur Kholil

NIM : 201412045
Program Studi : S1 Administrasi Rumah Sakit
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Juli 1997
Jenis Kelamin Laki-Laki

No. Bidang Kegiatan Tempat Tanggal Bobot SKP Verifikasi Penilai

1 2 3 4 5 6
1 Kegiatan Wajib Institusi
1. PKKMB STIKES YRSDS 29 Agustus 2014 10
Sub total 10
Organisasi dan Kepemimpinan
2
1. Pengurus SEMA STIKES YRSDS 4 juli 2014 40

2. Berpartisipasi dalam pemilihan STIKES YRSDS 15

Ketua SEMA 2016/2017

3. Berpartisipasi dalam pemilihan STIKES YRSDS 28 Oktober 2016 15

Ketua SEMA 2016/2017

4. Pengurus UKM English Club STIKES YRSDS 2016 12

Sub total 82
3 Penalaran dan Keilmuan
Peserta Seminar "Kepekaan STIKES YRSDS 06 Juni 2015 10
Generasi Muda Untuk Mencegah
Kanker Serviks dan Kanker
Payudara Melalui Pencegahan
Seminar kebangsaan nasional dan
Sejak Dini" Kementrian Riset, 06 November 2016 25
LPDP scholarship teknologi dan
workshop"reaktualisasi semangat pendidikan UNESA
nasionalisme pemuda melalui
wawasan nusantara di Era pest
modern"

Seminar Nasional Peran perekam STIKES YRSDS 14 Agustus 2016 25

medis dalam Standarisasi Mutu
Pelayanan Kesehatan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

Talk show dan seminar Nasional HIMA D3 Manajemen 16 Oktober 2016 25

AIMMEX Marketing Trik Pemasaran Fakultas
Vokasi UNAIR
 Peserta Seminar Nasional Kunci Kementrian Riset, 1 Oktober 2016 25
sukses Berwirausaha teknologi dan
pendidikan UNESA
fakultas ilmu
pendidikan

Terlibat dalam penelitian dosen STIKES YRSDS 20

Terlibat dalam penelitian dosen STIKES YRSDS 20

Sub total 130

4 Minat dan Bakat
Melaksanakan aktivitas rutin STIKES YRSDS 25
berkaitan dengan kegiatan minat
dan bakat yang diselenggarakan
UKM

Sub total 25
5 Pengabdian Masyarakat
penanaman 1000 bibit pohon STIKES YRSDS 18 Desember 2016 20
mangrove
Sub total 0
6 Kegiatan Lain
Sub total 0
Total 247
Keterangan:
1.     Kolom 6 dan 8 disi oleh penilai
2.     Kolom 2,3,4,5, dan 7 diisi oleh mahasiswa Pengusul

Surabaya,
Telah dinilai oleh Telah diperiksa oleh
Pengusul Tim Penilai SKP

Adhelia Putri Mayang Sari Serlly Frida Drastyana, S.KM., M.KL

Disahkan oleh :
Wakil Ketua III

Bambang Nudji, M.Si

 FORM SKP 001

Bukti Komentar Penilai

7 8

Sertifikat

Surat
Keputusan
Daftar hadir

Daftar hadir

Surat
Keterangan

Sertifikat

Sertifikat
 Sertifikat

Surat
Keterangan
Surat
Keterangan

Surat
Keterangan

rida Drastyana, S.KM., M.KL

KARTU SATUAN KREDIT PRESTASI FORM SKP 002
STIKES YAYASAN RS Dr. SOETOMO

 
 
Foto
Nama Ahmad Nur Kholil
NIM : 201412045
Program Studi : S1 Administrasi Rumah Sakit
Dosen PA : Serlly Frida Dastyana, S.KM., M.KL

Bidang Kegiatan
SEMESTER Pengabdian Total
Kegiatan Org. dan Penalaran dan Minat dan kepada
Wajib Kepemp. Keilmuan Bakat Masyarakat Kegitan Lain
I 10 0 0 0 0 0 10
II 0 40 0 0 0 0 40
III 0 0 35 25 0 0 60
IV 0 #REF! 20 0 0 0 #REF!
V 0 0 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!
VI 0 #REF! #REF! 0 0 0 #REF!
VII 0 15 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!
VIII 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,
Wakil Ketua III

Bambang Nudji, M.Si

TRANSKIP NILAI
FORM SKP 003
KEGIATAN KEMAHASISWAAN
(TNKK)
 
Nomor : / / STIKES/ /2017  
Foto
Nama Ahmad Nur Kholil
NIM : 201412045
Program Studi : S1 Administrasi Rumah Sakit
Dosen PA : Serlly Frida Dastyana, S.KM., M.KL

No JENIS KEGIATAN NILAI

1 Kegiatan Wajib Institusi 10
2 Bidang Organisasi dan Kepemimpinan #REF!
3 Bidang Penalaran dan Keilmuan #REF!
4 Bidang Minat dan Bakat 25
5 Bidang Pengabdian Masyarakat 0
6 Kegiatan Lain 0
Jumlah Perolehan Nilai SKP #REF!
Predikat SANGAT BAIK

Surabaya,
Wakil Ketua III

Bambang Nudji, M.Si