8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS

REGULER TH 2020 (PEMBERIAN
BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK
PEMBELAJARAN DARING) JENJANG
SMA,SMK,SLB PROV.JATENG.
(Bersama ini kami sampaikan form pendataan penggunaan Dana BOS Reguler Th 2020
berupa pemberian bantuan kuota internet untuk Pembelajaran Daring Jenjang SMA,SMK dan
SLB Prov.Jateng)

DIMOHON AGAR SEKOLAH BAIK NEGERI MAUPUN SWASTA PENERIMA DANA BOS
REGULER YANG MEMBERIKAN BANTUAN KUOTA INTERNET BAGI GURU DAN ATAU SISWA
UNTUK PEMBELAJARAN DARING AGAR MENGISI QUISTIONER DIBAWAH INI.

* Wajib

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 1/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

NAMA SEKOLAH *
(diisi nama sekolah secara lengkap, misal : SMA NEGERI 1 SURAKARTA/ SMK NEGERI 1 SEMARANG/
SLB NEGERI1 MAGELANG)

SMK TELKOM TERPADU AKN MARZUQI

STATUS SEKOLAH *
(pilih status sekolah yang sesuai)

NEGERI

SWASTA

JENJANG *
(pilih jenjang pendidikan yang sesuai)

SMA

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 2/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

SMK

SLB

NPSN *
Isi Nomor NPSN (8 digit)

20339038

ALAMAT SEKOLAH *
(diisi alamat sekolah secara lengkap)

Jl. Tayu Puncel Km. 11 Dukuhseti Pati

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 3/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

KABUPATEN/KOTA *
(pilih Kabupaten/Kota tempat kedudukan sekolah)

KAB. BANJARNEGARA

KAB. BANYUMAS

KAB. BATANG

KAB.BLORA

KAB.BOYOLALI

KAB. BREBES

KAB.CILACAP

KAB. DEMAK

KAB. GROBOGAN

KAB. JEPARA

KAB. KARANGANYAR

KAB. KEBUMEN

KAB. KENDAL

KAB. KLATEN

KAB. KUDUS

KAB. MAGELANG

KAB. PATI

KAB. PEKALONGAN

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 4/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

KAB. PEMALANG

KAB. PURBALINGGA

KAB. PURWOREJO

KAB. REMBANG

KAB. SEMARANG

KAB. SRAGEN

KAB. SUKOHARJO

KAB. TEGAL

KAB. TEMANGGUNG

KAB. WONOGIRI

KAB. WONOSOBO

KOTA MAGELANG

KOTA PEKALONGAN

KOTA SALATIGA

KOTA SEMARANG

KOTA SURAKARTA

KOTA TEGAL

NAMA KEPALA SEKOLAH *

(diisi nama kepala Sekolah, lengkap dengan gelar)

Winarno Suryo Edi S., S.Pd.

NOMOR HP KEPALA SEKOLAH *

(diisi nomor HP kepala sekolah (nomor HP yang masih aktif dan ada WA-nya))

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 5/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

085290855445

BANTUAN KUOTA INTERNET DIBERIKAN KEPADA *

(Pilih salah satu jawaban dibawah ini)

SEMUA SISWA DAN GURU

SEMUA SISWA DAN GURU TIDAK TETAP (GTT)

HANYA UNTUK SISWA KURANG MAMPU

SISWA KURANG MAMPU DAN GURU TIDAK TETAP (GTT)

LAINNYA

JUMLAH SISWA PENERIMA BANTUAN KUOTA INTERNET *

(agar diisi jumlah siswa yang telah menerima bantuan kuota internet)

40

JUMLAH GURU PENERIMA BANTUAN KUOTA INTERNET *

(agar diisi jumlah guru yang telah menerima bantuan kuota internet, jika tidak ada agar diisi angka nol
(0))

10

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 6/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

PERIODE PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET *

(Pilih salah satu jawaban dibawah ini)

SETIAP 1 MINGGU SEKALI

SETIAP 2 MINGGU SEKALI

SETIAP 1 BULAN SEKALI

SETIAP 2 BULAN SEKALI

SETIAP 3 BULAN SEKALI

TIDAK RUTIN (SESUAI KEBUTUHAN)

NILAI BANTUAN KUOTA INTERNET YANG DIBERIKAN KEPADA SISWA SETIAP

PERIODE *
(agar diisi nilai bantuan kuota yang diberikan setiap periode per siswa)

KURANG DARI Rp 25.000 (< Rp 25.000) Per siswa

Rp 25.000 S.D KURANG DARI Rp 50.000 Per siswa

Rp 50.000 S.D KURANG DARI Rp 100.000 per siswa

Rp 100.000 ATAU DIATAS Rp 100.000 (> Rp 100.000) per siswa

NILAI BANTUAN KUOTA INTERNET YANG DIBERIKAN KEPADA GURU SETIAP

PERIODE *
(agar diisi nilai bantuan kuota yang diberikan setiap periode per guru)

KURANG DARI Rp 25.000 (< Rp 25.000) Per orang

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 7/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

Rp 25.000 S.D KURANG DARI Rp 50.000 Per orang

Rp 50.000 S.D KURANG DARI Rp 100.000 per orang

Rp 100.000 ATAU DIATAS Rp 100.000 (> Rp 100.000) per orang

NILAI TOTAL BANTUAN KUOTA INTERNET YANG TELAH DIBERIKAN KEPADA

SISWA/GURU *
(agar diisi jumlah total bantuan kuota internet yang telah diberikan selama awal masa covid 19 sd
sekarang ( bulan April sd. Juli 2020), dalam rupiah.

1500000

PROSENTASE NILAI TOTAL BANTUAN KUOTA YANG TELAH DIBERIKAN

TERHADAP JUMLAH DANA BOS YANG TELAH DITERIMA (TAHAP 1 + TAHAP 2) *
(agar diisi prosentase nilai total bantuan kuota internet yang telah diberikan terhadap jumlah Dana BOS
yang telah diterima (Dana BOS Tahap 1 + Tahap 2)

KURANG DARI 10 % DARI DANA BOS YANG TELAH DITERIMA

10 % S.D KURANG 20 % DARI DANA BOS YANG TELAH DITERIMA

20 % S.D KURANG 30 % DARI DANA BOS YANG TELAH DITERIMA

30 % ATAU DIATAS 30 % DARI DANA BOS YANG TELAH DITERIMA

BENTUK PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET *

(pilih salah satu jawaban dibawah ini PERHATIAN : PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET TIDAK
BOLEH DIBERIKAN DALAM BENTUK UANG TUNAI/TRANSFER.)

DIBERIKAN BERUPA UANG TUNAI/TRANSFER

DIBERIKAN BERUPA PULSA

DIBERIKAN BERUPA PAKET INTERNET

DIBERIKAN BERUPA PULSA DAN PAKET INTERNET

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 8/9
8/2/2020 PENDATAAN PENGGUNAAN DANA BOS REGULER TH 2020 (PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET UNTUK PEMBELAJARAN …

MANFAAT PEMBERIAN BANTUAN KUOTA INTERNET BAGI SISWA/GURU *

(diisi secara singkat manfaat pemberian bantuan kuota internet bagi siswa/guru dalam pembelajaran
daring)

Meringankan biaya pembelian paket internet

Kirim

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan - Kebijakan
Privasi

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZ-2IoESTjndJNsfqR2rzwPJvsz8uhnosxq2ww9jcUbOpSaA/viewform 9/9