LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONES IA

Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA

Telepon 62-22-7565306, Facsmile 62-22-7565474
Email Address : lspci@yahoo.com

Kepada :
Pemegang Sertifikat Kompetensi Coating

Dengan ini kami beritahukan kepada pemegang Sertifikat Kompetensi

yang masa berlakunya sudah habis dan akan memperpanjang masa
berlakunya, mohon mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi semua
persyaratan. Apabila telah dilengkapi kirimkan ke LSPCI dengan
melampirkan tanda bukti pembayaran (transfer) biaya Resertifikasi melalui
pos/jasa pengiriman (Tiki).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

LSP Coating Indonesia,

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONES IA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon 62-22-7565306, Facsmile 62-22-7565474
Email Address : lspci@yahoo.com

Formulir Pendaftaran

RESERTIFIKASI

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Perusahaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Telp. : ..............................................Fax : ..................................................
No. Hp. : ..............................................
e-mail : ..............................................
Kualifikasi *) :

Helper Coating Operator

Blasting & Coating Operator Muda

Inspector Galvaniz

Cathodic Protection Tester

Rubber Lining Inspector

Coating Inspektor Muda (Level 1)

Coating Inspektor Utama (Level 2)

*) Coret yang tidak perlu.

*) Lampirkan photocopy Sertifikat Kompetensi.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONES IA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon 62-22-7565306, Facsmile 62-22-7565474
Email Address : lspci@yahoo.com

Biaya Resertifikasi :
o Helper Coating Operator : Rp. 500.000
o Blasting & Coating Operador Muda : Rp. 500.000
o Inspector Galvaniz : Rp. 1.000.000
o Cathodic Protection Tester : Rp. 1.000.000
o Rubber Lining Inspector : Rp. 1.000.000
o Coating Inspektor Muda : Rp. 1.000.000
o Coating Inspektor Utama : Rp. 1.500.000

Pembayaran : Transfer ke Rek. LSP Coating Indonesia

No. Rek. 130-00-0553625-8
Bank Mandiri Cab. Metro Sukarno Hatta
Bandung - Jawa Barat

Kontak person : LSPCI / Siti Fatimah

Telp. 022-7565474
e-mail : lspci@yahoo.com

PERSYARATAN RESERTIFIKASI :

1. Pemohon mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada LSP Coating

Indonesia.
2. Mengisi formulir pendaftaran perpanjangan sertifikat kompetensi yang disediakan.
3. Mengumpulkan Logbook Kegiatan dan atau Surat keterangan atasan pemohon
untuk membuktikan keabsahan informasi yang diberikan dalam logbook.
4. Melampirkan CV, Foto Copy KTP dan photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar,
fotocopy sertifikat kompetensi Kualifikasi Coating dari BNSP / LSP Coating
Indonesia.
5. Bila memenuhi persyaratan maka sertifikat kompetensi dapat diperpanjang untuk
periode 3 (tiga) tahun berikutnya, dan bila tidak memenuhi persyaratan maka
pemohon diwajibkan mengikuti uji kompetensi ulang untuk membuktikan
kesesuaian kompetensinya terhadap persyaratan skema sertifikasi.
6. Bagi pemohon yang sertifikatnya telah melewati 1 (satu ) tahun habis masa
berlakunya, maka diwajibkan untuk mengikuti uji kompetensi ulang pada tempat
uji kompetensi yang ditentukan.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONES IA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon 62-22-7565306, Facsmile 62-22-7565474
Email Address : lspci@yahoo.com

FORM APLIKASI RESERTIFIKASI

(Reference Panduan Mutu LSPCI : FR403/SERTI/A-1)
Rincian Data Pemohon
a. Data Pribadi

Nama lengkap : _____________________________________________________________________________

Nomor NIK : _____________________________________________________________________________

Tempat / tgl. : _______________________________ , ___________________________

lahir
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Kebangsaan : __________________________________

Alamat rumah : _____________________________________________________________________________

______________________________________________ , Kode pos : ________________

No. Telepon/E- : Rumah : ______________________ , Kantor : _____________________

mail
HP : _________________________ , E-mail : ____________________________________

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah/
: _____________________________________________________________________________
Lembaga
Jurusan/Program : _____________________________________________________________________________

Strata (Untuk S1 keatas) : ________________ , Tahun lulus : _______________

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: _____________________________________________________________________________
Perusahaan
Jabatan : ___________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________________________

_________________________________________________, Kode pos : _______________

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : ______________________ , Fax : _______________________

E-mail : __________________________________

______________________ , ______ _____________________ _______

Tanda Tangan Pemohon
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONES IA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon 62-22-7565306, Facsmile 62-22-7565474
Email Address : lspci@yahoo.com

FORM VERIFIKASI KESESUAIAN PEMOHON

RESERTIFIKASI
(Reference Panduan Mutu LSPCI : FR404/SERTI/A-1)

Nomor Registrasi Permohonan : _______________________________________

Nama Pemohon : _______________________________________
Alamat yang dapat dihubungi : _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Telp.: _______________ Fax : ________________ Email : _____________________

Lingkup resertifikasi yang diajukan (pilih salah satu di bawah ini):

 Unit Kompetensi  Kualifikasi Profesi

Bila kualifikasi profesi, pilih salah satu jenjang profesi di bawah ini yang
diajukan untuk resertifikasi:

 Helper Coating Operator  Cathodic Protection Tester

 Blasting Coating Operator Muda  Rubber Lining Inspector
 Coating Inspektor Muda  Galvaniz Inspector
 Coating Inspektor Utama

Apakah pemohon melengkapi seluruh bukti pendukung yang diperlukan?

Ya Tidak

No Apakah Pemohon bersedia Ya Tdk

1 Memenuhi persyaratan skema sertifikasi
Memberikan setiap informasai yang diperlukan untuk
2
evaluasi
Menggunakan sertifikat hanya untuk ruang lingkup
3
sertifikasi yang diberikan.
Mentaati aturan dan tidak menyalahgunakan sertifikat
4
untuk merugikan pihak lain
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONES IA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon 62-22-7565306, Facsmile 62-22-7565474
Email Address : lspci@yahoo.com

Mentaati survailance yang akan dilkukan secara berkalala

5
oleh lembaga ini
6 Memperpanjang sertifikat sebelum habis masa berlakunya
Mengembalikan sertifikat bila terbukti melakukan
7
pelanggaran
Tanda Tangan

..........................

_______________, ___________________

______________________________ _______________________________
(Petugas Verifikasi) Disetujui oleh Kepala Bidang Sertifikasi
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONES IA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon 62-22-7565306, Facsmile 62-22-7565474
Email Address : lspci@yahoo.com

Form Rekomendasi Keputusan Penilaian Resertifikasi

(Reference Panduan Mutu LSPCI : FR409R/SERTI/A-1)

Nama Peserta : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________
Kualifikasi : ________________________________________________________
No. Sertifikat : ________________________________________________________
No. Reg. : ________________________________________________________
Instansi : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________
Telp. : __________________________ Fax. : ___________________________
Nama Asesor : _______________________ No. Reg. : _______________________
Nama Tenaga Ahli/
Subject Specialist (jika ada) : _________________________________________________

Berdasarkan verifikasi yang dilakukan dan penilaian terhadap dokumen-dokumen yang

dilampirkan, maka terhadap pemohon tersebut direkomendasikan :

Diterbitkan Sertifikat baru Uji Kompetensi Ulang

CATATAN : Nama Asesor : No. Reg.:

_________________________ ___________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________