Anda di halaman 1dari 22

FETOSKOPI

Wawang Setiawan Sukarya

Pengambilan contoh darah janin merupakan merupakan salah satu contoh


fetoskopi. Contoh darah janin ini dulu biasa digunakan untuk transfusi intravaskuler
darah ke janin. Kategori utama pada uji prenatal khusus adalah contoh darah janin
yang dikenal dengan nama Percutaneous Umbilical Blood Sampling (PUBS).
Percutaneous Umbilical Blood Sampling merupakan modifikasi dari prosedur
amniosinfusi yang pada umumnya dilakukan pada umur kehamilan lebih dari 19
minggu. Dengan panduan ultrasonografi, pengambilan darah vena umbilikalis
dilakukan dengan menggunakan jarum spinal ukuran 20-22, pada daerah insersi tali
pusat ke plasenta. Biasanya digunakan tabung jarum suntik yang kecil, untuk
menghindarkan pengambilan berlebih yang akan menyebabkan kolapsnya pembuluh
vena. Selain itu, risiko melakukan prosedur ini adalah terjadinya perdarahan pada
tempat pengambilan contoh darah. Risiko secara umum adalah sekitar 1-2%.
Hal yang harus kita camkan adalah bahwa sekali darah didapatkan, kita harus
memastikan bahwa darah tersebut memang darah janin, bukan darah ibu ; caranya
adalah dengan membandingkan diameterterbesar sel darah janin dan ibu. Pemeriksaan
yang baik adalah dengan menggunakan Counter Cell Channelyzer yang menentukan
ukuran sel. Walaupun begitu, pada umur kehamilan yang lebih lanjut, ketika ciri-ciri
ketidak sesuaian ukuran sel janin dan ibu menjadi berkurang, maka uji Kleihauer
Bekte digunakan untuk menentukan keaslian darah janin. Uji ini menggunakan dasar
bahwa sel dewasa cenderung lisis dalam larutan asam.
Indikasi pengambilan contoh darah janin adalah untuk analisis sitogenetik
secara cepat dalam 48-72 jam. Sering pada kehamilan lanjut, ketika suatu kelainan
kongenital ditemukan, hal ini dipakai sebagai dasar untuk mengakhiri kehamilan
atau menentukan batas waktu terminasi yang efektif.
Pengukuran kadar faktor VIII dari darah janin pada diagnotik pernatal
hemofilia A, ternyata kurang meyakinkan. Pada beberapa kelainan metabolik
turunan dapat diukur kadar enzim serum. Contoh darah janin juga dapat
digunakan dalam kasus kelainan kongenital infeksi dengan cara mengukur IgM.
Misalnya isoimunisasi dan dugaan anemia pada janin. Karena produksi IgM
tergantung kepada umur kehamilan dan melibatkan banyak agen infeksi maka
agar lebih cepat dilakukan pemeriksaan PCR yaitu uji langsung mikrobial
DNA untuk konfirmasi infeksi janin. Contoh dari hal ini adalah Cytomegaly
virus (CMV) atau toksoplasmosis.
Saat ini pemeriksaan contoh darah janin adalah terbatas, tetapi dapat
digunakan sebagai pembanding pemeriksaan amniosinujiis.
Selain cara PUBS diatas, dikenal juga apa yang disebut fetoskopi.
Fetoskopi adalah visualisasi langsung terhadap janin dan lingkungannya. Manfaat
diagnostik lebih banyak pada ibu dan janin yang berisiko. Beberapa penelitian
memperlihatkan bahwa dengan pemeriksaan ini, terminasi kehamilan meningkat
sampai 12%.
Dalam melakukan fetoskopi kita dapat mengambil contoh darah janin
yang berasal dari tali pusat atau pelat khorionik dan dapat menunjukkan beberapa
kelainan seperti talasemia, anemia sickle cell, hemofilia, von willebrand’s disease
dan penyakit imunodefisiensi.
FETOSKOPI KLASIK
Istilah fetoskopi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1970 oleh
Scrimgeour yang merupakan kombinasi dari bahasa latin untuk fetus dan bahasa
latin yang berarti melihat.
Fetoskopi pada awalnya merupakan suatu metode endoskopi untuk melihat
janin dan plasenta pada trimeser kedua kehamilan dan untuk mengambil contoh darah
kulit dan jaringan hati janin untuk diagnosis prenatal. Upaya melakukan
visualisasi janin intrauterin dengan endoskopi pertama dilakukan oleh Westin.
Dia menggunakan histeroskopi secara transvaginal berukuran 10 mm. Dalam
upayanya mengobati rhesus inkompatibilitas dengan transfusi
intraperioneal, Mandelbaum dkk kemudian menggunakan fetoskopi
transabdominal. Valenti melaporkan aspirasi darah fetoskopi pertama yang sukses
dengan sistoskopi pediatrik diameter 6 mm yang telah dimodifikasi pada pasien yang
dihisterotomi. Hobbins dan Mahoney (1974) dua tahun kemudian
memperkenalkan Needlescope (Dyonics, Woburn, Mass, USA) dengan self-focusing
rod lens yang mempunyai diameter luar berukuran 1,7 hingga 2,7 mm. Ini
merupakan teknik perkutaenus pertama kali yang berhasil.
Sebelum melakukan fetoskopi kalsik pada kehamilan 17-20 minggu,
terlebih dahulu dilakukan. Penilaian volume cairan amnion dan lokasi plasenta
secara USG. Trokar kemudian dimasukkan setelah melakukan persiapan asepsis
dan anesujiia lokal. Rodeck dan Campbell menemukan bahwa pada kasus plasenta
terletak di anterior, masih terdapat jendela yang cukup aman untuk dilalui dan
contoh darah umbilikal murni dapat diambil dari tali pusat. Dengan menggunakan
teknik ini, Antsaklis melaporkan bahwa resiko abortus dibawah 5 %.
Fetoskopi untuk visualisasi pada trimeser dua telah digantikan dengan
teknik USG dan fetoskopi contoh tali pusat telah digantikan dengan ultrasound guided
puncture.

EMBRIOSKOPI
Pada dua dekade terakhir, terdapat dua kecenderungan yang penting
dalam prenatal medicine. Kecenderungan yang pertama adalah dengan cara
sonografi transvaginal, dimana dengan teknik ini berhasil dideteksi sejumlah besar
kelainan yang dapat dideteksi pada trimeser pertama. Kecenderungan yang kedua
adalah timbulnya harapan besar untuk dapat melakukan terapi janin, diantaranya
yaitu stem cell therapy yang diharapkan dapat memberikan hasil yang permanen
apabila hal tersebut dilakukan pada awal kehamilan, bahkan pada trimeser pertama.
Kedua hal kecenderungan diatas memicu perkembangan teknik embrioskopi.

Indikasi
Meskipun USG dengan resolusi tinggi sekarang banyak digunakan sebagai
alat dengan modalitas utama untuk mendeteksi kelainan kongenital pada
trimeser pertama, deteksi dan visualisasi awal dari embrio yang sedang
berkembang dari 6 minggu hingga selanjutnya juga dimungkinkan.
Identifikasi awal dari kelainan kongenital misalnya adalah pada kehamilan
risiko tinggi dengan sindroma Smith-Lemli-Opiz tipe dua, dengan visualisasi
adanya polidaktili, dan sindroma Meckel-Gruber dengan identifikasi
ensefalokel dan polidaktili, dan sindroma Van der Wounde dengan celah bibir
unilateral. Endoskopi awal yang berkaitan dengan kelainan yang ditemukan oleh
USG juga dapat berguna untuk membuat diagnosis lebih akurat.
Aplikasi potensial lainnya dari endoskopi awal adalah embryoscopic blood
sampling yang penting untuk pemahaman kita dalam immunological competence
pada pertumbuhan manusia atau stem cell therapy. Embryoscipic cordosinujiis
dengan bimbingan yang dilakukan pada trimeser pertama memiliki risiko yang
hampir sana dengan prosedur dengan bimbingan USG. Pengambilan contoh
darah awal dapat diindikasikan apabila pada chorion villus sampling (CVS)
menunjukkan kemungkinan mosaicism.

Teknik
Teknik untuk embrioskopi saat ini adalah transservikal dan terbaru
adalah transabdominal. Pada kebanyakan kasus yang dilaporkan, transcervikal
embryoscopy dilakukan dengan cara endoskopi fiberoptic elastis yang mempunyai
diameter 2-3,5 mm dan sebuah lensa 20-30 . Endoskopi ini digunakan secara
transervikal setelah persiapan asepsis ke dalam rongga extracoelom untuk
menghindari amnion. Perdarahan dapat terjadi pada kasus dimana terdapat insersi
rendah dari plasenta, dan ini merupakan suatu kontraindikasi.
Oleh karena tingginya risiko teoritis terjadinya infeksi dan pecah ketuban,
maka embrioskopi transabdominal lebih berkembang untuk penggunaan teknik
ini. Saat ini embrioskop transabdominal yang dimodifikasi dilakukan dengan cara
menggunakan sebuah jarum gauge no. 18 atau trokar no. 16 dengan operatif channel
untuk jarum gauge no. 27. Ukuran endoskop telah direduksi hingga 0,8 mm. Dari
pengalaman, sejauh ini risiko untuk komplikasi tidak jauh berbeda dengan
prosedur amniosinujiis. Cullen dkk melaporkan dari 100 kasus dengan endoskopi
transservikal 96 kasus sukses dengan angka komplikasi sekitar 6 %. Dumez dkk
melaporkan bahwa dari 50 kasus diagnostik embroskpi transbdominal, tidak
dapat keguguran.

TEKNIK DIAGNOSTIK PRENATAL LAINNYA


Diharapkan teknik-teknik lainnya juga akan lebih berkembang sehingga
lebih banyak lagi kelainan kongenital yang dapat diketahui. Pemeriksaan cairan
amnion dan analisis dapat dilakukan dengan teknik-teknik seperti : 1) radiografi,
2) amniografi, 3) visualisasi langsung, 4) evaluasi ultrasonik, 5) pemeriksaan tidak
langsung dengan menggunakan darah dan urin ibu. Diagnosis dengan
pencitraan ultrasonografi sangat efektif dan akurat dalam mendiagnosis anensefalus
pada awal trimeser tiga atau sebelum kehamilan 20 minggu.
Dalam upaya menegakkan abnormalitas eksternal mayor, telah
dilakukan pemeriksaan langsung janin dengan fetoskopi transabdominal.
Teknik ini sulit dan memiliki risiko tinggi terjadinya keguguran. Sebagai tambahan,
abnormalitas mungkin tidak akan tervisualisasikan karena instrumen memiliki
keterbatasan yaitu panjang fokal yang pendek dan lapang pandang yang sempit.
Meskipun demikian teknik ini sedang disempurnakan.
Biopsi kulit janin telah dilakukan seperti halnya pengambilan contoh darah.
Dari biopsi kulit kita bisa menegakkan diagnosis beberapa kelainan seperti
ikhtiosis dan penentuan tipe distrofi otot. Selain itu juga dapat terlihat cacat mayor
seperti labiosizis, palatosizis.
Analisis hemoglobin dilakukan dengan teknik fetal hemoglobinopati.
Punksi plasenta langsung dan biopsi plasenta juga telah dilakukan. Pencitraan sinar
X sangat bermanfaat untuk mendiagnosis sejumlah kelainan kongenital pada
kehamilan lanjut seperti anensefalus, microcefalus dan hidrocefalus. Teknik
amniografi dengan menggunakan cairan kontras opak di dalam cairan amnion
dapat menyamarkan janin yang abnormal. Hellman dan Taylor telah
mendemonstrasikan bahwa pemeriksaan USG serial dari ovum yang sedang
berkembang dapat menunjukkan adanya abnormalitas embrional. Pemeriksaan sel-
sel amnion melalui cervix sebagaimana halnya pemeriksaan darah ibu dan sel-sel
janin dan untuk alfa-fetoprotein sedang diselidiki sebagaimana pemeriksaan estriol
urin ibu sebagai metoda diagnostik kelainan.
Masalah genetik, khususnya genetika prenatal bersifat sangat
komplek. Pengambilan keputusan bisa menjadi sangat sulit apabila pengambilan
keputusan ini hanya didasarkan pada pemeriksaan laboratorium tunggal yang
biasanya tidak dapat diulang. Hasil yang konsisten hanya dapat didapatkan dengan
membentuk tim yang mampu menyediakan keahlian yang nyata,
personal laboratorium yang dapat menumbuhkan sel-sel dari cairan amnion
untuk analisis kromosom dan biokemikal, ahli konseling genetika, sitogenetik dan
teknik diagnostik biokimia, teknik diagnostik dengan pencitraan USG dan ahli
obstetri yang memiliki perhatian khusus dan terlibat dalam pendekatan
diagnostik antenatal.

BIOPSI VILLI CHORIALIS


Bangun Trapsila Poerwoko

Meskipun amniosentesis telah diakui merupakan alat diagnostik yang aman dan
akurat, akan tetapi sampel yang memadai baru didapatkan pada umur kehamilan 17-
20 minggu, sehingga bila diperlukan terminasi kehamilan pada umur kehamilan
tersebut akan lebih sulit dan, pada beberapa wanita, secara emosional juga lebih sulit.
Secara ideal, prosedur diagnosis pre-natal harus sudah dikerjakan lebih awal dengan
keamanan dan akurasi yang sebanding, untuk itu dikembangkanlah tehnik biopsi villi
korialis ini sebagai jawaban terhadap masalah diatas.
Villi korialis sebagai bahan untuk fetal karyotyping pada kehamilan 10 minggu
diperkenalkan pertama kali secara eksperimental oleh Hahnemann dan Mohr (1969).
Pemakaian transvaginal endoskopi juga diperkenalkan oleh Hahnemann (1974),
sedang kelompok dokter dari China (Tietung Hospital, 1975) melakukan aspirasi
transvaginal tanpa tuntunan ultrasound untuk menentukan jenis kelamin fetus. Sejak
itu gaung biopsi villi korialis ini makin meluas dan hanya dilaksanakan dengan
tuntunan ultrasound.
Korion merupakan bagian dari fetus, yang dengan mudah diambil dari plasenta pada
trimester pertama, yang dapat diperiksa dengan menggunakan tehnik yang sama
dengan yang dipakai pada amniosentesis. Keuntungan utama dari biopsi villi korialis
ini ialah bahwa sel fetus dapat diambil lebih awal dan tidak memerlukan waktu lama
untuk kultur karena sel korion ini akan membelah dengan sangat cepat. Akan tetapi,
karena biopsi ini dikerjakan lebih awal maka kemungkinan untuk mendapatkan
kelainan sitogenetik juga lebih besar. Saat ini perhatian utama pada itndakan biopsi
villi korialis ini ialah apakah tindakan ini sama amannya dengan amniosentesis. Juga
merupakan perdebatan adalah cara pengambilan sampelnya, apakah transcervical
ataukah transabdominal.
INDIKASI

Tujuan pokok biopsi villi korialis ini adalah untuk menegakkan diagnosis prenatal
adanya kelainan genetik, sehingga tindakan ini perlu dipertimbangkan pada keadaan
yang dianggap beresiko untuk terjadinya kelainan bawaan, seperti pada keadaan
berikut :
1. kehamilan pada wanita dengan usia ≥ 35 tahun.
2. kehamilan sebelum ini menghasilkan keturunan yang mengalami kelainan
kromosom.
3. adanya kelainan kromosom pada salah satu orang tua.
4. adanya Down’s syndrome atau kelainan kromosom lain dalam anggota
keluarga dekat.
5. pada saat pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya abnormalitas janin.
6. pada anak sebelumnya mengalami kelainan bawaan yang berat.

TEHNIK PENGAMBILAN SAMPEL

Prosedur biopsi villi korealis ini pada umumnya dikerjakan pada usia kehamilan
antara 9 dan 11 minggu. Pada awalnya tindakan medis ini dikerjakan secara
trancervikal tetapi dalam perkembangannya dikembangkan juga pengambilan sampel
secara transabdominal yang masing-masing dengan kelebihan dan kekurangannya.
Brambati dkk (1991) membandingkan tehnik transcervical dan trasabdominal pada
1194 kasus dengan satu operator. Dari penelitian ini didapatkan bahwa kedua tehnik
ini sama dalam hal keamanan dan effektifitasnya dan pilihan untuk memekai salah
satu tehnik lebih tergantung pada kemampuan dan pengalaman operator.
Smidt-Jensen dkk (1992) membandingkan secara random tindakan amniocentesis,
biopsi secara transcervical dan biopsi secara transabdominal. Dari penelitian tersebut
peneliti menyimpulkan bahwa amniocentesis dan biopsi secara transabdominal
mempunyai resiko yang sama, sedangkan biopsi secara transcervical mempunyai
resiko fetal loss yang lebih besar, mencapai sekitar 4%.

PENGAMBILAN SAMPEL SECARA TRANSCERVICAL

A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK


1. Jelaskan tentang tujuan tindakan medis.
2. Jelaskan tentang prosedur tindakan medis.
3. Mintakan persetujuan tertulis untuk melaksanakan tindakan medis.

B. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
1. Tentukan adanya denyut jantung janin.
2. Tentukan biometri janin.
3. Tentukan lokasi plasenta

C. TINDAKAN MEDIS
1. Tentukan posisi uterus dan serviks.
2. Bayangkan rencana insersi catheter untuk mencapai plasenta.
3. Penderita tidur dalam posisi lithotomy.
4. Vulva, vagina dan serviks didisinfeksi dengan larutan povidone-iodine 10%
5. Pasang spekulum Sim’s, bibir depan dipegang dengan tenakulum untuk membantu
manipulasi uterus.
6. Keteter ditekuk ± 3-5 cm dari ujung kemudian sisipkan secara hati-hati ke dalam
serviks sampai terasa tahanan menghilang saat kateter masuk dalam endoserviks.
7. Lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat secara visual ujung kateter.
8. Tempatkan kateter sejajar dengan plasenta dan tembuskan pada daerah distal
plasenta.
9. Lepaskan mandrin dan pasang semperit 20 cc yang terheparinisasi dan berisi
nutrient medium.
10. Lakukan aspirasi pada semperit, kemudian semperit bersama-sama kateter ditarik
keluar, periksa apakah sampel villi sudah didapat yang tampak sebagai struktur
putih yang bercabang-cabang.
11. Setelah tindakan medis selesai lakukan evaluasi dengan seksama pada janin dan
plasenta, catat hasil evaluasi yang ditemukan.
12. Pesan penderita untuk menemui dokternya bila terjadi perdarahan yang hebat,
febris, atau keluar vaginal discharge yang tidak normal.

CATATAN
 Bila uterus terlalu antefleksi, pengisian kandung kencing akan membantu uterus
menjadi agak mendatar.
 Pada waktu insersi kateter bisa terjadi kontraksi uterus, bila terjadi hentikan
tindakan medis dan bisa diulangi bila kontraksi sudah menghilang.

PENGAMBILAN SAMPEL SECARA TRANSABDOMINAL


A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
1. Jelaskan tentang tujuan tindakan medis.
2. Jelaskan tentang prosedur tindakan medis.
3. Mintakan persetujuan tertulis untuk melaksanakan tindakan medis.
B. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
1. Tentukan adanya denyut jantung janin.
2. Tentukan biometri janin.
3. Tentukan lokasi plasenta
C. TINDAKAN MEDIS
1. Penderita tidur telentang, disinfeksi lapangan biopsi dengan povidone iodine 10%.
2. Berikan injeksi anestesi lokal lidokain 2% 1 cc.
3. Dengan tuntunan USG tusukkan jarum spinal no. 19 atau 20 G ke dalam sumbu
panjang plasenta.
4. Bila telah tampak jelas jarum menusuk plasenta lepaskan mandrin dan pasang
semperit 20 cc yang terheparinisasi dan berisi nutrient medium.
5. Lakukan aspirasi pada semperit, kemudian semperit bersama-sama kateter ditarik
keluar, periksa apakah sampel villi sudah didapat yang tampak sebagai struktur
putih yang bercabang-cabang.
6. Setelah tindakan medis selesai lakukan evaluasi dengan seksama pada janin dan
plasenta, catat hasil evaluasi yang ditemukan.
7. Pesan penderita untuk menemui dokternya bila terjadi perdarahan yang hebat,
febris, atau keluar vaginal discharge yang tidak normal.
CATATAN
 Tidak seperti pada transservikal, pengambilan sampel secara transabdominal ini
dapat dikerjakan pada seluruh usia kehamilan, sehingga merupakan prosedur
pengganti amniosentesis atau kordosentesis bila diperlukan.

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Sebelumnya telah disebutkan tentang tehnik yang dipakai untuk melakukan biopsi
villi chorealis, dimana setelah didapatkan hasil biopsi maka hasil tersebut dibawa ke
laboratorium. Di laboratorium villi-villi tersebut dicuci dan dibersihkan dengan media
yang segar dan di sortir untuk membuang bekuan darah dan dilihat dengan teliti
dibawah mikroskop untuk membuang semua desidua yang berasal dari ibu. Kemudian
diambil 2-3 mg dari jaringan tersebut untuk dilakukan kultur dengan teknik yang
standart dengan memakai medium Chang. Sisa villi tersebut kemudian dipindahkan
ke RPMI medium dan di inkubasikan pada 37º C selama 1 jam sebelum ditambahkan
colcemid selama 2 jam. Pemeriksaan langsung dilakukan dengan mengambil bahan
sediaan dengan Giemsa, dan akan didapatkan gambaran pita –G yang kemudian
dianalisa lebih lanjut.
Selain pemeriksaan khromosom diatas, dapat juga dilakukan pemeriksaan DNA
dengan memakai Southern blotting yang konvensional. Ahlert dkk. menganjurkan
pemakaian Southern blotting yang konvensional ini karena dengan pemeriksaan ini
hasilnya cukup terpercaya, meskipun pemeriksaan ini kurang peka terhadap adanya
kontaminasi dari sel-sel ibu. Sedangkan pemeriksaan PCR (polymerase chain
reaction) meskipun sangat berhasil dalam membuat diagnosa prenatal, tetapi bila
dipakai untuk memeriksa biopsi villi chorealis kurang tepat, karena kepekaannya yang
tinggi tersebut akan sangat mengganggu interpretasi hasil biopsi.

KOMPLIKASI

Pregnancy loss
Terdapat tiga penelitian besar yang membandingkan keamanan dan manfaat biopsi
villi korealis dengan amniosentesis. Dari ketiga penelitian tersebut dapat disimpulkan
bahwa meskipun tampaknya biopsi villi korealis ini merupakan suatu tindakan yang
cukup aman, tetapi tindakan ini mengakibatkan sedikit kenaikan angka pregnancy
loss dibandingkan amniosentesis.

Perdarahan pervaginam
Komplikasi lain yang juga sering didapatkan pada tindakan biopsi villi korealis adalah
perdarahan pervaginam atau spotting. Kebanyakan penelitian melaporkan terjadinya
per-darahan sebesar 7-10 % pasca tindakan biopsi transcervical, sedang pada
transabdominal perdarahan sangat jarang terjadi ≤ 1%. Spotting yang minimal lebih
sering terjadi, yang mencapai 1/3 dari seluruh penderita pasca biopsi transcervikal.
Hematoma subchorion tampak pada 4% penderita pasca biopsi villi korealis dan
hematoma ini akan menghilang sebelum minggu ke enambelas dan tidak berdampak
buruk untuk kehamilannya.
Infeksi
Hal lain yang perlu mendapat perhatian pada biopsi transcervikal ialah bahwa
tindakan ini akan memicu masuknya flora vagina ke dalam uterus yang tentunya akan
meningkat-kan resiko infeksi. Dari laporan yang ada didapatkan bahwa insidens
chorioamnionitis pasca biopsi adalah rendah, dan terjadi baik pada tindakan
transcervikal maupun transab-dominal. Oleh karenanya pemakaian kateter baru untuk
setiap tindakan adalah sangat dianjurkan.

Fetal abnormality
Pertama kali dilaporkan oleh Firth dkk (1991) bahwa biopsi villi korealis
mengakibatkan abnormalitas anggota gerak yang parah. Pada penelitian tersebut
terdapat 5 kelainan anggota gerak yang parah dari 289 kehamilan yang menjalani
biopsi, empat mengalami oromandibular-limb hypogenesis syndrome dan satu
terminal transverse limb reduction defect. Penelitian dari Burton dkk (1992) juga
mendapatkan adanya transverse limb abnormalities setelah tindakan biopsi. Berbeda
dengan penelitian diatas, penelitian dari Mahoney (1991) dan Monni dkk (1991) tidak
mendapatkan adanya kelainan pasca tindakan biopsi villi korealis. Workshop tentang
biopsi villi korealis telah diselenggarakan oleh American College of Obstetricians
dan Gynecologists (1992) dan National Institute of Child Health and Human
Development (NICHD,1993). Sebagian peserta workshop tersebut menyimpulkan
bahwa tindakan biopsi villi korealis dapat mengakibat-kan kelainan anggota gerak,
tetapi sebagian yang lain tidak setuju dengan kesimpulan tersebut.
Mekanisme yang diduga menjadi penyebab terjadinya fetal malformation pasca
tindakan biopsi villi korealis telah banyak diajukan. Salah satu yang paling masuk
akal adalah terbentuknya kerusakan vaskuler akibat penurunan perfusi pada janin
(Brent, 1990). Biopsi villi korealis dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh
darah yang mensuplai sirkulasi janin ekstrakorporil. Kerusakan ini mengakibatkan
pelepasan vasoactive peptide yang menyebabkan vasospasme janin dan hipoperfusi
sirkulasi janin perifer. Secara teoritis, pamakaian tehnik yang berlebihan selama
biopsi dapat mengakibatkan kerusakan plasenta yang mengakibatkan vasospasme dan
hipovolemia. Oleh karena itu sangatlah bijaksana untuk tidak melakukan biopsi pada
kehamilan kurang dari 10 minggu serta memberikan penjelasan kepada penderita
tentang kontroversi yang ada dan kemungkinan peningkatan resiko kelainan anggota
gerak.

KESIMPULAN

Biopsi villi korealis merupakan salah satu cara diagnosis prenatal adanya gangguan
genetik. Pada awalnya tehnik ini dipakai pada kehamilan trimester pertama secara
transservikal, tetapi dalam perkembangannya dilakukan juga pada kehamilan
trimester kedua dan ketiga dengan dikembangkannya tehnik transabdominal.
Komplikasi yang terjadi bisa sangat ringan sampai terjadinya abortus, dan komplikasi
ini kejadiannya hampir sama pada kedua tehnik tersebut dan juga pada amniosentesis.
AMNIOSENTESIS I
Agus Abadi
Akhir-akhir ini sejalan dengan kemajuan tehnologi serta perbaikan dalam cara
pemantauan kesejahteraan janin dalam rahim , telah pula dikembangkan suatu tehnik
yang saat ini sudah sering dilakukan meskipun belum merupakan suatu prosedur
yang rutin, yakni tehnik amniosentesis.
Amniosentesis ini telah dikembangkan sejak 1952 yakni saat Bevis
melaporkan adanya hubangan antara bilirubin dalam cairan amnion dengan derajat
dari anemi pada janin dari ibu-ibu dengan kelainan darah “ Rh- Hemolytic Desease “.
Sejak saat itu tehnik ini makin berkembang perannya dalam menegakkan diagnosa
kelainan bawaan janin serta menentukan maturasi paru janin.

INDIKASI
Amniosentesis bisa dilaksanakan untuk keperluan diagnosis maupun terapi.
Informasi yang menyangkut masalah yang berkaitan dengan diagnosis ini bisa
dilakukan sejak usia kehamilan awal TR.II sampai dengan akhir TR.III, yakni untuk
memprakirakan kesejahteraan janin didalam rahim serta menilai maturasi paru janin.
Sedangkan yang menyangkut masalah terapi dimulai dengan untuk tujuan terminasi
kehamilan , untuk mengurangi ketegangan rahim pada kehamilan dengan
hydramnion sampai dengan transfusi janin didalam rahim .

A. Amniosentesis untuk tujuan diagnosis.

Diagnosis antenatal
Sejak 1946 saat Steel berhasil melakukan kultur dan pemeriksaan Karyotyping
dari sel dari cairan amnion, maka kegunaaan amniosentesis untuk keperluan diagnosis
prenatal dari kelainan bawaan janin makin berkembang. Sel didalam cairan amnion
berasal baik dari selaput amnion maupun berasal janin. Sel dari janin sebagian adalah
sel-sel squamous yang mengalami pengelupasan (desquamasi ) juga termasuk sel-sel
dari alat pernapasan , alat pencernaan dan dari saluran kemih.
Selama sel yang mengalami pengelupasan itu tidak mempunyai kemampuan untuk
hidup ( non viable ) maka pemeriksaan biokimiawi pada sel tersebut tidak akan bisa
dilakukan secara langsung. Kultur sel meskipun sulit .tetapi mempunyai ketepatan
yang cukup tinggi dalam karyotyping kromosom pada kehamilan 2,5-3 minggu , juga
dalam pemeriksaan biokimiawi.
1. Pemeriksan biokimiawi secara langsung dari cairan amnion.
Pengukuran kadar Alfa Fetoprotein ( AFP ). AFP tersebut adalah komponen
normal yang ada didalam serum janin, akan tetapi kadarnya didalam cairan
amnion akan meningkat bila ada kelainan bawaan janin pada susunan sistim
syaraf pusat misalnya spinabifida, anenchephalia, meningocele .
Pemeriksaan ini bila dikombinasikan dengan evaluasi dengan alat USG akan
mempunyai arti diagnostik yang lebih tinggi.
2. Kultur sel amnion untuk analisa kromosom.
2.1. Kelainan kromosom.
Misalnya adanya risiko mempunyai anak dengan Down Syndrome pada
ibu-ibu dengan usia lebih dari 35 tahun ( dilakukan pada 50% kasus )
atau yang pernah melahirkan bayi dengan Down Syndrome atau
kelainan kromosom yang lain pada kehamilan sebelumnya ( pada 20-
25% kasus ).
2.2. Kelainan “ sex-linked “.
Pada kasus-kasus dengan sex-linked desease seperti Hemofilia atau
Ducheene’ s muscular dystrophy, penentuan jenis kelamin janin dalam
rahim bertujuan untuk mengetahui secara dini kelainan tersebut hingga
bisa dihindari kelahiran anak dengan kelainan kromosom diatas dalam
arti bila diperlukan terminasi bila kemungkinan besar janin mendapatkan
kelainan tersebut.
2.3. Gangguan metabolisme.
Kelainan metabolisme yang dibawa sejak lahir ini sekarang sudah bias
ditentukan pranatal ( misalnya , kelainan metabolisme lemak,
karbohidrat & protein ).
Kelainan tersebut biasanya autosom-resesive yang memberikan kelainan
bawaan dalam bentuk kemunduran fisik maupun mental dalam berbagai
tingkat. Akan tetapi oleh karena pemeriksaan ini mengukur aktifitas
enzim tertentu yang memerlukan sejumlah sel yang cukup banyak maka
memerlukan waktu yang lama untuk bisa mendapatkan hasil yang
sempurna.

Studi tentang kesejahteraan janin dalam rahim.


1. Warna.
Adanya mekoneum dalam air ketuban membuktikan adanya stres yang
pernah
terjadi pada janin. Akan tetapi mekoneum didalam air ketuban tidak bisa
menjadi petanda adanya risiko yang sedang berlangsung pada janin.
Sebaliknya pada kenyataannya , tidak adanya mekoneum dalam air
ketuban juga tidak menjamin
2. Glukosa & Insulin.
Spellacy dan kawan-kawan ( 1973 ), telah menunjukkan penggunaan
pengukuran kadar glukosa & insulin yang mencerminkan hasil pengobatan
DM Gestasi. Akan tetapi hal itu tidak merupakan dugaan yang spesifik
tentang insulin oleh karena memerlukan pemeriksaan serial sehingga
meningkatkan risiko akibat amniosentesis yang berulang.
3. Bilirubin .
Penentuan kadar bilirubin pada Rh-Isoimunisasi. Pada janin dengan
kelainan
akibat faktor Rhesus, maka kadar bilirubin akan lebih tinggi dibanding
normal.
Penentuan kadar bilirubin dengan amniosentesis ini mempunyai dampak
positip
terhadap angka kematian perinatal pada Rh- Isoimunisasi yang cukup
bermakna.
4. Estriol.
bahwa keadaan janin selalu baik.
i. Penentuan kadar estriol dalam cairan amnion bisa untuk
menilai keadaan janin
ii. pada Rh Hemolytic Desease. Dalam keadaan diatas kadar
estriol dalam cairan
iii. amnion menurun pada janin yang cacat berat oleh karena hepar
janin tidak
iv. mampu mengkonjugasikan estriol menjadi estriol
glikosiduronat.

III. Studi tentang maturasi janin.


a. Sitologi.
Telah disebutkan diatas bahwa sel dalam cairan amnion berasal dari janin
dan selaput ketuban. Sel epithel pipih ( Squamous sel ) dari janin pada
kehamilan lanjut bisa menjadi petunjuk tentang maturasi janin.
Gordon dan Brasens ( 19…. ) menyebutkan adanya sel yang mengandung
lemak dalam cairan amnion dengan melakukan pemeriksaan
Nile-Blue Sulfate.
Pada kehamilan < 34 minggu kadar sel ini < 1 %.
kehamilan 30-40 minggu …… 10-50%
kehamilan > 40 minggu …… >50 %.
2. Kreatinin.
Kadar kreatinin meningkat secara progresif selama kehamilan ,disebabkan
peningkatan masa dari otot janin dan meturasi ginjal janin. Dengan alasan
ini
maka ukuran janin dan hubungannya dengan maturasi janin dapat dilihat
dari
kadar kreatinin . Sejak usia kehamilan 37 minggu , 94% kasus ditemukan
kadar kreatinin 2 mg/dl.
3. Bilirubin .
Pada janin yang normal ( tanpa adanya faktor Rh ) kadar bilirubin dalam
cairan amnion mendekati nol. Kadar bilirubin dalam cairan amnion ini
pada
kehamilan normal bila terjadi kenaikan ( diatas nol ), akan mencerminkan
maturasi hepar janin . Dibanding dengan pemeriksaan sitologi dan
kreatinin
ketepatan pemeriksaan bilirubin ini untuk memperkirakan maturasi janin
ketepatannya masih kurang oleh karena masih seringnya positip palsu.
4. Fosfolipid.
Seperti yang telah dikemukakan diatas bahwa parameter dari maturasi
janin
ditunjukkan oleh maturasi dari jaringan-jaringan seperti kulit,ginjal
,hepar.
Akan tetapi organ penting yang menentukan kehidupan janin diluar rahim
adalah paru janin.
Gluck (1971 ) menunjukkan dengan jelas bahwa cairan paru pada janin
yang lahir preterm ternyata kekurangan surfaktan , yakni suatu senyawa
fosfolipid yang bisa menurunkan tegangan permukaan alveoli.
Sehubungan dengan itu bisa dibuktikan pula hubungan antara kadar
surfaktan
dengan rasio lesitin -sphingomielin (L/S ) pada kehamilan 35 minggu.
Bila rasio L/S lebih besar atau sama dengan 2 , disimpulkan tidak ada
risiko
RDS. Lebih lanjut dikemukakan pula tentang kadar bahan-bahan yang
merupakan sumber dari surfaktan yakni fosfatidil gliserol, fosfatidil
inositol
dan fosfatidil-etanolamin.
Pemeriksaan semikuantitatif untuk menentukan maturasi paru janin dari
cairan amnion adalah dengan “ Shake Test “. Dengan tehnik ini bisa
dinilai
kemampuan dari cairan amnion untuk mempertahankan tegangan
permukaan
dalam bentuk buih yang terbentuk pada permukaan cairan amnion dalam
tabung bila ditambahkan etanol kedalamnya.
Dalam hal tersebut diatas juga bisa dinilai dalam berbagai pengenceran.
Korelasi antara “ Shake Test “ dengan kejadian “ Respiratory Distress
Syndrome ” pada bayi baru lahir relatif cukup baik meskipun masih ada
hasil-hasil negatip palsu yang cukup bermakna.
Akhir-akhir ini para peneliti menggunakan tehnik “ Felma “ yang
berdasarkan pada pemeriksaan fisikochemical dengan tehnik fluoresens
polarimetri. Keuntungan dari cara terakhir ini adalah lebih tepat dan lebih
cepat cara pemeriksaannya.

B. Amniosentesis untuk tujuan pengobatan ( Terapi).

1. Mengurangi jumlah cairan amnion pada kasus kehamilan dengan hidramnion


dengan tujuam untuk mengurangi keluhan ibu-ibu yang mengeluh napas sesak
napas karena desakan diafragma oleh rahim yang membesar. Dekompresi ini
harus dilakukan secara hati-hati dan pelan-pelan ( bertahap ) sampai keluhan
ibu hilang. Seringkali setelah pungsi pertama dilanjutkan dengan pemasangan
kateter untuk melakukan suatu cara dekrompresi yang terus-menerus tapi
terkontrol sehingga penyulit-penyulit seperti hipotensi pada ibu atau solusio
plasenta tidak terjadi.

2. Transfusi intra - uterine .


Transfusi intra uterin yang pertamakali dilakukan oleh Liley ( 1963 ),
dilakukan pada kasus “ Rh. Hemolitic Desease “.
Tehnik yang dilakukan saat itu adalah dengan melakukan transfusi
intraperitoneal janin. Meskipun tehnik tersebut mempunyai risiko yang cukup
tinggi akan tetapi masih mempunyai arti oleh karena tanpa intervensi ini janin
tidak akan mampu bertahan hidup.

3. Terminasi kehamilan untuk tujuan terapi.


Pada keadaan dimana diperlukan terminasi pada trimester II , maka
dimasukkan
kedalam rongga amnion bahan-bahan hipertonik seperti glukosa, saline,dan
yang
paling baru adalah dimasukkannya bahan Prostaglandin.
Mengingat risiko dari amniosentesis dan telah ditemukannya preparat PG yang
dimasukkan parenteral maupun vaginal maka tehnik ini makin ditinggalkan.
TEHNIK AMNIOSENTESIS

Meskipun amniosentesis adalah suatu prosedur yang rutin, akan tetapi oleh karena
risiko-risiko yang bisa terjadi maka harus selalu dilakukan dengan pertimbangan dan
indikasi yang benar dan hati-hati.

Persetujuan ( informed consent ).


Sebelum dilakukan prosedur tersebut maka harus dijelaskan pada pasien dan
suaminya tentang indikasi,risiko dan cara pelaksanaannya.
Juga yang penting lagi,bila dilakukan amniosentesis untuk keperluan analisa genetik,
maka harus dijelaskan bahwa hasil analisa ini memerlukan waktu yang cukup lama
( 2-3 minggu ) dan perlu diketahui bahwa hasil kariotiping yang normal belum tentu
menjamin bahwa janinnya normal pula.
Garis besar dari pelaksanaan amniosentesis harus diuraikan dalam informed consent.

Persiapan.
Pemeriksaan USG sebelum amniosentesis untuk menentukan letak plasenta dan
identifikasi lokasi amniosentesis yang tepat untuk mengurangi komplikasi.
Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain , abortion, kebocoran cairan amnion,
perdarahan dalam rongga amnion. Bila perlu dipakai transduser khusus untuk
menuntun jarum yang bisa dimonitor dengan USG. Alat ini biasanya hanya dipakai
untuk tindakan-tindakan yang sulit misalnya melakukan pungsi dari kista ginjal janin ,
atau mengambil contoh darah janin dari tali pusat ( fetal blood sampling dengan
kordosentesis ). Bila letak plasenta pada dinding depan korpus uteri sampai denagn
fundus maka perlu dipertimbangkan lagi apakah indikasinya memang mutlak
diperlukan amniosentesis mengingat risiko yang bisa terjadi apabila menembus
plasenta .

Penentuan lokasi amniosentesis.


Menentukan tempat yang terbaik untuk melakukan amniosentesis tergantung pada
usia hamil dan pemeriksaan USG sebelumnya yang meliputi posisi anak, letak
plasenta dan letak kantung ketuban yang terbanyak. Hal ini dilakukan untuk
memperkecil kemungkinan risiko trauma pada janin dan lebih meningkatkan
keberhasilan untuk mendapatkan sejumlah cairan amnion yang cukup dengan satu kali
amniosentesis.
Hal tersebut diatas terutama bila dilakukan amniosentesis pada trimester I untuk
analisa genetik. Meskipun demikian pada trimester III pun USG sebelumnya masih
tetap harus dilakukan. Ada dua tempat yang paling sering dilakukan amniosentesis
adalah daerah leher janin ( hati-hati trauma pada leher janin ) dan pada daerah bagian
kecil janin ( hati-hati trauma pada tali-pusat dan plasenta ).
Ada juga yang menganjurkan transvaginal amniosentesis melaui forniks anterior ,
akan tetapi kini telah ditinggalkan karena bahaya kontaminasi kuman dari vagina.

Prosedur pelaksanaan amniosentesis.


Setelah tempat amniosentesis ditentukan maka dilakukan desinfeksi daerah tersebut
dengan antiseptik ( Betadine Solution ), kemudian disuntikkan obat lokal anestesi
ditempat yang akan dilakukan pungsi.
Jarum spinal dengan ukuran 20 - 22 dengan panjang 17 inci ( dengan stilet ) dipakai
untuk amniosentesis pada kehamilan trimester I, sedangakan untuk kehamilan yang
lebih tua ( Tr. II- III ) digunakan ukuran yang sedikit lebih besar sehubungan cairan
amnion saat itu sudah mengandung lanugo/ vernix .
Masuknya jarum menembus lapisan dinding perut ibu dan dinding uterus bisa
dirasakan adanya tahanan dan saat masuk kedalam rongga amnion dirasakan tahanan
tersebut menghilang , saat ini stilet segera dibuka dan ditunggu secara pasif cairan
amnion akan mengalir keluar dengan sendirinya. Kadang- kadang aliran tersebut
tersendat , hal ini bisa terjadi bila kantung ketuban sempit atau ujung jarum menempel
pada membran atau bagian dari janin. Hal tersebut bisa diatasi dengan sedikit
memutar ujung jarum agar ujung jarum terbebas, atau memasukkan stilet untuk
memastikan bahwa jarum tidak tersumbat.
Beberapa keadaan apabila set6elah stilet dilepas ternyata yang keluar adalah darah
maka ada dua kemungkinan yakni ujung jarum masih didalam otot rahim sehingga
perlu dimasukkan lebih dalam atau ujung jarum menembus plasenta didaman dalam
hal terakhir ini maka bisa diatasi dengan dua jalan yakni :
a. memasukkan jarum lebih dalam sesuai dengan tebal lapisan yang telah diukur
sebelumnya dengan risiko terjadi kontaminasi darah kedalam cairan amnion
yang berasal dari perdarahan pada plasenta tersebut.
2. jarum dikeluarkan lagi kemudian dilakukan relokasi tempat amniosentesis.
Apabila sudah dilakukan prosedur tersebut masih juga berdarah maka sebaiknya
dipertimbangkan lagi agar tidak mengalami risiko yang lebih serius.
Pada kehamilan trimester I ( untuk keperluan analisa genetik ), apabila gagal
mendapatkan contoh air ketuban pada percobaan pertama , maka masih boleh
dilakukan sekali lagi pada saat itu . Akan tetapi bila tetap gagal untuk yang
keduakalinya maka hanya boleh diulang setelah 10 hari.
Pada kehamilan trimester II-III , setelah amniosentesis perlu dilakukan monitoring
beberapa saat untuk menentukan tidak ada trauma yang serius yang menyebabkan
gangguan pada kesejahteraan janin dalam rahim.
Pada kasus kehamilan post date kegagalan mendapatkan sejumlah cairan amnion yang
cukup bisa disebabkan oleh karena suatu oligohidramnion ( jumlah air ketuban yang
secara menyeluruh sangat berkurang ), dalam hal ini lebih baik tidak berusaha
mencoba lebih dari sekali oleh karena bahaya trauma pada janin.
Volume air ketuban yang dibutuhkan rata-rata antara 25-40 cc tergantung usia
kehamilan dan tujuan pemeriksaan. Untuk tujuan pemeriksaan genetik , 5 cc air
ketuban yang pertama didapat sebaiknya dibuang untuk mencegah kontaminasi sel
ibu.
Contoh air ketuban yang didapat harus dijaga sterilitasnya ,dan yang paling baik
disimpan dalam tabung plastik untuk mencegah pecah. Untuk keperluan pemeriksaan
bilirubin , dipakai tabung yang terlindung dari sinar untuk mencegah fotokonversi dari
bilirubin ( yang paling baik dalam tabung yang berwarna coklat.
Contoh air ketuban yang bercampur darah harus segera dilakukan pemisahan dengan
jalan dilakukan sentrifuge sebelum mengalami hemolisis.
Untuk test maturitas harus dikerjakan segera, atau kalau tidak bisa diperiksa langsung
harus disimpan dalam keadaan beku ( dalam suhu - 80 derajat C ).
Observasi setelah amniosentesis paling tidak 20-30 menit dengan monitoring denjut
jantung janin paling sedikit 2 kali.
Yang penting diobservasi adalah masalah-masalah yang berkaitan dengan penurunan
kesadaran, kontraksi uterus, nyeri, perdarahan / hematoma pada bekas tusukan jarum.
PENYULIT YANG BISA TIMBUL
Penyulit yang bisa terjadi pada amniosentesis bervariasi tergantung pada usia hamil
nsaat dilakukan amniosentesis dan penyulit ini bisa mengenai ibu maupun janin
didalah rahim.

Penyulit pada ibu.


1. Infeksi.
Bournett & Anderson 1968 melakukan review pada 8300 amniosentesis yang
dilakukan
selama 33 tahun ( 1933-1966 ). Dalam kurun waktu tersebut ditemukan 1 kasus
kematian ibu oleh karena infeksi . Akan tetapi ditekankan bahwa hal tersebut bisa
dicegah dengan memperhatikan benar-benar masalah sterilitas.
2. Perdarahan.
1972 dilaporkan adanya perdarahan intraperitoneal oleh karena trauma pada vasa
uterina selama dikerjakan amniosentesis. Sebenarnya hal tersebut sangat jarang terjadi
. Bisa terjadi bila amniosentesis dilakukanj ditempat yang terlalu lateral. Sedangkan
hematoma pada dinding perut sering terjadi akan tetapi tidak menyebabkan akibat
yang serius.
3. Kontraksi uterus dan persalinan preterm yang membakat.
Seringkali dirasakan kontraksi ringan yang terjadi segera setelah dilakukan
amniosentesis, akan tetapi segera menghilang setelah beberapa menit. Bila kontraksi
tersebut berlanjut akan terjadi gejala-gejala persalinan preterm yang membakat.
Sebenarnya hal ini sangat jarang terjadi , hanya apabila terjadi trauma yang serius
terutama pada plasenta atau saat memasukkan kontrast yang hipertonik kedalam
rongga amnion. Yang paling sering terjadinya persalinan yang membakat yakni bila
dilakukan amniosentesis untuk mengurangi volume cairan amnion pada hidramnion.
4. Kebocoran cairan amnion.
Hal ini bisa terjadi pada 4 dari 600 kasus amniosentesis dengan tujuan analisa genetik.
Mekanisme terjadinya kebocoran adalah keluarnya air ketuban melewati rongga
rahim diluar selaput amnion sampai keluar kesaluran servik dan vagina. Akan tetapi
hal ini bisa terhenti dengan sendirinya dan kehamilan tetap berlanjut dengan selamat.
5. Syncope.
Hal ini terjadi oleh karena penderita tidak siap dengan rasa nyeri akibat
amniosentesis. Yang penting pemantauan tentang terjadinya hipotensi.
6. Perdarahan feto-maternal dan kemungkinan terjadinya isoimunisasi.
Queenan dan Adam mengemukakan 50% amniosentesis terjadi pencampuran darah
maternal dalam air ketuban. Kejadian ini memungkinkan terjadinya isoimunisasi pada
kasus Rh-sentisized . Pada kasus ini dianjurkan untuk memberikan 50-150 g Rh-
imunoglobulin untuk menghindarkan sensitisasi pada ibu dengan Rh-negatip sebelum
dilakukan amniosentesis. Tercampunya darah kedalam cairan ketuban ini bisa
diperkecil dengan melakukan pemeriksaan awal dengan USG untuk menentukan letak
plasenta .

Penyulit pada janin.


1. Infeksi.
Hal ini bisa dihindarkan bila prosedur amniosentesis dilakukan secara steril dan
menghindari trauma serius pada janin serta pemberian antibiotika pasca
amniosentesis.
2. Abortion.
Hal ini dikaitkan dengan amniosentesis dini untuk diagnosa antenatal ( 3-14% ).
Keadaan ini disebabkan oleh karena infeksi, trauma pada plasenta, perdarahan pada
janin atau trauma langsung pada janin. Saat ini angka kejadian konplikasi ini hanya
berkisar 1% saja.
3. Perdarahan pada janin.
Ini bisa terjadi bila terjadi trauma mengenai pembuluh darah fetal pada plasenta.
4. Trauma pada janin.
Tusukan langsung pada janin bisa disengaja misalnya pada kasus yang akan
dilakukan transfusi intra uterine atau prosedur intervesi intra uterine yang lain
( pungsi intra uterine pada hidrosefalus , kista dari ginjal , obstruksi distal saluran
kemih yang kongenital ).Beberapa trauma pada janin bisa disebabkan oleh karena
jumlah air ketuban yang berkurang pada kasus oligohidramnion.

AMNIOSENTESIS II
Azen Salim

Amniosentesis merupakan tindakan menembus selaput amnion untuk mengambil air


ketuban yang dikandungnya didalamnya.
Maksud dan tujuan pengambilan air ketuban untuk menilai :
1. Proses kematangan paru pada usia kehamilan trisemester ketiga
2. Kesejahteraan janin pada kehamilan post-term dimana serviks masih lancip
sehingga tidak mungkin dilakukan amnioskopi
3. Khromosom janin melalui pembiakan sel amnion di dalamnya. Bisa juga
dilakukan dengan cara Polymerase Chain Reaction (PCR) atau Flocculation
in situ hybridization (FISH).
Amniosentesis untuk kepentingan penilaian kematangan paru janin sampai
saat ini masih dikerjakan di rumah sakit kita terutama untuk kasus-kasus preterm yang
sudah dilakukan penyuntikkan obat untuk mempercepat proses pematangan paru.
Cairan ketuban yang diambil dilakukan uji busa ataupun uji Clement.
Amniosentesis yang dilakukan pada kasus yang dicuriagai post-term karena
kemampuan mendeteksi secara sonografis petanda-petanda post-term serta adanya
amnioskopi. Melalui amnioskop yang dimasukkan ke kanalis yang sudah membuka
dapat dinilai keadaan air ketuban didalamnya. Dengan demikian keputusan untuk
melahirkan pervaginam apakah layak atau tidak lebih mempunyai alasan yang kuat.
Amniosentesis yang sering dikerjakan saat ini adalah untuk menilai
khromosom janin di dalam kandungan.
Pada umumnya amniosentesis dilakukan pada usia kehamilan antara 13 – 20
minggu. Dan tersering dikerjakan antara 15 – 18 minggu dengan latar belakang lebih
berhasilnya mendapatkan sel amnion untuk dibiak ataupun dianalisa. Setelah usia
kehamilan 20 minggu tidak dikerjakan amniosentensis karena sangat sulit
mendapatkan sel amnion sehingga kegagalan untuk pembiakan sel amnion guna
menganalisa khromosom janin kemungkinan besar gagal.
Pada usia kehamilan antara 10 –14 minggu bisa juga dilakukan amniosentesis
yang lebih dikenal sebagai early amniocentesis. Risiko relatif terjadinya talipes
meningkat sepuluh kali lipat dibandingkan dengan amniosentesis pada usia 15 minggu
dan sesudahnya. Disamping itu angka fetal loss mencapai 7,6% dibandingkan dengan
usia 15 minggu atau sesudahnya yang hanya mencapai 1%.
Dengan semakin berkembangnya tehnologi ultrasonografi, pemilihan ibu
hamil yang pada saat melahirkan berusia 35 tahun atau lebih, pemeriksaan ketebalan
tengkuk janin pada usia kehamilan 10 –14 minggu merupakan jalan keluar yang
cukup beralasan. Sebelum dikenal tehnologi pemeriksaan tengkuk 10 –14 minggu ini,
semua wanita hamil yang pada saat akan melahirkan berusia 35 tahun atau lebih
dilakukan pemeriksaan darah AFP (Alpha feto-protein) merupakan prosedur rutin.
Dan data memperlihatkan bahwa amnionsentesis yang dikerjakan pada wanita hamil
dengan kadar AFP meningkat, resiko relatif kehilangan janin 8.3 kali lebih tinggi
dibandingkan wanita hamil dengan kadar AFP normal.
Sejak 1993 sewaktu Hewitt dkk memperkenalkan nuchal translusency, yang
kemudian mendapat penelitian dan penilaian intensif oleh Nicolaides dkk 1994,
tehnik tersebut sekarang sudah menyebar penggunaannya sebagai salah satu petanda
untuk memilih perlu tidaknya amniosentesis dikerjakan pada golongan wanita hamil
berusia 35 tahun atau lebih.

Tehnik pengerjaan amniosentesis


Sebelum dilakukan tindakan amniosentesis pada seorang wanita hamil, kita
perlu memberikan penjelasan terlebih dahulu prosedur yang akan dikerjakan serta
risiko yang mungkin terjadi. Setelah itu dimintakan persetujuan secara tertulis untuk
tindakan tersebut.
Untuk mengetahui secara tepat lokasi plasenta ataupun tempat yang akan
ditusuk kita melakukan pemeriksaan sonografis secara cermat menilai janin, air
ketuban, plasenta serta dinding uterus. Sedapat mungkin tempat penusukan dipilih
daerah yang bebas dari jaringan plasenta kecuali tidak ada pilihan lain.
Dinding perut yang akan ditusuk dibersihkan dengan cairan antiseptik dan
kain steril. Probe alat ultrasonografi yang dipakai untuk memandu dibersihkan dengan
cairan antiseptik dan direndam selama 10 – 15 menit sebelumnya sesuai cairan
antiseptik yang dipergunakan.
Peralatan yang perlu disediakan adalah dua tabung suntik @ 10 cc, jarum
spinal nomor 20 – 22 G, kasa steril.
Dinding perut yang sudah disterilkan dibasahi dengan alkohol 70% dan
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Dengan panduan dilakukan pemusukan
dinding perut sekaligus ke dinding uterus langsung ke rongga rahim. Ujung jarum
bisa terpantau bisa dengan alat ultrasonografi. Setelah diyakini ujung jarum di dalam
cairan ketuban, dilakukan aspirasi air ketuban dengan mengeluarkan stylet dan
dipasang tabung 10 cc untuk mengeluarkan air ketuban tersebut sebanyak 15 – 22 cc
sesuai keinginan pihak laboratorium. Dengan tindakan penusukan yang baik, jarang
terjadi perdarahan di dalam air ketuban yang diambil. Umumnya lokasi penusukan
yang dianjurkan antara simfisis dan umbilikus kalau tidak ada hal yang menghalangi
seperti plasenta, mioma uteri ataupun kandung kemih yang penuh.
Selain tempat penusukan, saat jarum di dalam rongga ketuban juga perlu
diperhatikan agar tidak menusuk tali pusat, ataupun bagian dari janin.
Sewaktu dilakukan aspirasi air ketuban biasanya warnanya sesuai dengan
warna urine. Setelah pengambilan air ketuban selesai, jarum dicabut dengan sekali
tarik. Selanjutnya janin dievaluasi ulang akan kehidupannya dengan melihat denyut
jantungnya yang teratur.
Pasien dianjurkan tidak melakukan latihan dalam beberapa hari pasca
tindakan. Perlu tidaknya memberikan analgesi sebelum pungsi air ketuban kita
serahkan masing-masing kepada pelaku tindakan. Kami sendiri tidak melakukan
penyuntikan analgesia.
Pada keadaan tertentu didapatkannya air ketuban yang kemerahan saat awal
diaspirasi, sebaiknya dibuang saja beberapa ml air ketuban tersebut dan tabung
pengisap diganti baru.
Wanita hamil dengan Rhesus negatif yang mengalami tindakan amniosentesis
perlu deberi suntikan 300uug RhIG.

Amniosentesis dini
Amniosentesis yang dilakukan sebelum usia kehamilan 15 minggu sempat
populer guna menggeser tindakan biopsi vilikhorialis. Mengingat risiko yang lebih
besar terhadap janin dan kegagalan pihak laboratorium untuk mendapatkan sel
amnion yang memadai, tindakan tersebut tidak dianjurkan lagi.

UJI BEBAN KONTRAKSI


Firman F. Wirakusumah

Uji beban kontraksi atau contraction stress test (CST) adalah pemeriksaan
pola denyut jantung janin yang dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan,
sedangkan oxytocin challenge test (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan
rangsangan infus oksitosin. Prosedur pemeriksaan adalah mengusahakan
terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit.
Langkah-langkah yang dilakukan berturut-turut adalah :
1. Penderita ditidurkan dalm posisi semi-Fowler dan miring ke kiri,
2. Tekanan darah diukur dan dicatat dikertas monitor setiap 10-15
menit,
3. Pencatatan denyut jantung janin dengan EKG janin secara
eksternal, sedangkan kontraksi uterus dengan tocotransducer yang
ditempatkan pada daerah fundus uteri,
4. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar yang ada termasuk :
frekuensi, akselerasi, variabilitas denyut jantung janin, gerak janin dan
kontraksi uterus yang timbul secara spontan.
5. Pemberian tetesan oksitosin :
1) Bila telah ada kontraksi uterus yang spontan tetesan
oksitosin dimulai dengan 0,5 mU/menit
2) Bila belum ada kontraksi uterus, tetesan oksitosin
dimulai dengan 1 mU/ menit
6. Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai maka setiap 15
menit tetesan ditingkatkan menjadi 2 mU, 4 mU, 6 mU dan seterusnya,
sampai kontraksi yang diperlukan didapat. Dalam hal ini supaya
diperhatikan apakah transducer telah terikat dengan baik.
7. Kecepatan tetesan oksitosin dikurangi apabila :
1) Terjadi 5 kontraksi atau lebih dalam 10 menit
2) Terjadi hipertonia uteri
3) Deselerasi yang lama
8. Tetesan oksitosin dihentikan apabila :
1) Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang
lamanya lebih dari 50-60 detik
2) Terjadi deselerasi lambat yang terus menerus
3) Selama satu jam hasilnya tetap mencurigakan
(suspicious)
9. Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak
memuaskan, penderita hendaknya tetap diawasi sampai 30 menit setelah
tetesan oksitosin dihentikan.

Indikasi uji beban kontraksi

1. Diabetes mellitus
2. Preeklamsi
3. Hipertensi kronis
4. Pertumbuhan janin terlambat
5. Postmaturitas
6. Pernah mengalami lahir mati
7. Ketagihan narkoba
8. Sickel cell haemoglobinopathy
9. Penyakit paru kronis
10. Penyakit jantung : a. sianosis; b. stenosis (menurunnya curah jantung)
11. Penyakit Rh isoimunisasi
12. Cairan ketuban mekoneal
13. Non reactive non stress test/Uji tanpa beban

Kontra indikasi uji beban kontraksi

1. Bekas seksio sesarea


2. Pasca histerotomi
3. Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan
4. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)
5. Kemungkinan persalinan prematur
6. Pendarahan antepartum
7. Serviks inkompeten dengan operasi serviks

Pembacaan hasil uji beban kontraksi

Negatif, bila :
a. Tidak terjadi deselerasi lambat, meskipun terjadi hiperstimulasi tetap
tidak ada deselerasi lambat
b. Variabilitas denyut jantung janin baik
c. Terjadi akselerasi pada gerakan janin
d. Frekuensi denyut jantung janin normal
e. Bila hasil uji negatif maka kehamilan dapat diteruskan selama 5-7
hari lagi untuk dilakukan uji beban kontraksi ulangan.

Positif, bila :
a. Terjadi deselerasi lambat yang persisten pada sebagian besar kontraksi
yang terjadi
b. Meskipun tidak selalu, biasanya disertai dengan hilangnya variabilitas
denyut jantung
c. Janin serta tidak adanya akselerasi pada gerakan janin.
d. Uji beban kontrkasi positif, menandakan adanya insufisiensi
uteroplasenter, dan kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila belum
terjadi maturasi paru janin.
Mencurigakan (Suspicious), bila :
a. Terdapat deselerasi lambat, tetapi tidak persisten dan tidak
konsisten
b. Deselerasi lambat hanya terjadi bila terdapat uterus hipertonis
c. Bila dalam 10 menit, tidak negatif dan tidak positif
d. Adanya deselerasi variabel pada oligohidramnion
e. Adanya takikardia
Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang dalam 1-2 hari

Tidak Memuaskan (Unsatisfactory) bila :


a. Kontraksi uterus kurang dari 3 dalam 10 menit
b. Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi
c. Dalam hal ini demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari
berikutnya

Hiperstimulasi, bila :
a. Terjadi uterus kurang dari 3 dalam 10 menit
b. Lama kontraksi 90 detik atau lebih
c. Tonus basal uterus meningkat
d. Dalam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau
dihentikan

UJI TANPA BEBAN


Firman F. Wirakusumah

Uji tanpa beban atau Non Stress Test (NST) adalah cara pemeriksaan janin
dengan melihat hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin atau
rangsangan dari luar. Seperti telah disebutkan di depan, frekuensi denyut jantung
janin akan berubah bila terjadi gerakan janin atau adanya rangsangan.
Uji tanpa beban dengan melihat 2 macam gerak janin yaitu :
1. Gerak individual
Kemungkinan gerak ini adalah gerak ekstremitas, berlangsung selama 3-5
detik dengan interval lebih dari 12 detik.
2. Gerak multipel
Gerakan ini merupakan kelompok gerakan mungkin meliputi gerak
ekstremitas, gerak nafas dan mungkin gerak seluruh tubuh. Lama
gerakan sangat bervariasi, terdiri dari 3-5 gerakan dengan interval kurang
dari 12 detik.
Gerakan-gerakan tersebut di atas diselingi oleh periode istirahat selama 15-20
detik yang dapat diperpendek dengan rangsangan dari luar. Gerak multipel
lebih banyak daripada gerak individual. Gerakan janin sehat mempunyai
perbandingan jumlah gerak multipel (M) dan gerak individual (I) harus lebih
dari 1.
Karakteristik perubahan denyut jantung janin akibat gerak janin dikenal 4
macam
1. Omega: terjadi peningkatan 15 denyut per menit dari denyut jantung basal
selama 30 detik, merupakan variasi rangsang simpatik dan parasimpatik akibat
rangsangan mekanis atau suara.
2. Lambda: terjadi peningkatan 15 denyut disertai penurunan 10 denyut per
menit dari denyut jantung basal selam 40 detik, hal ini akibat dari penekanan
atau regangan talipusat.
3. Eliptik: terjadi peningkatan 20 denyut per menit dari denyut jantung basal
berlangsung selama 90 detik, hal ini akibat gerak janin yang berlebihan atau
hipoksia singkat dengan hilangnya kontrol vagus sementara.
4. Periodik: terjadi peningkatan 15 denyut per menit dari denyut basal selama 90
detik, hal ini akibat rangsang gerak nafas atau gerak janin multipel.

Prosedur pelaksanaan uji tanpa beban


1. Penderita ditidurkan secara santai fowler 45 derajat
2. Tekanan darah diukur setiap 10 menit
3. Dipasang tokodinamometer
4. Frekuensi denyut jantung janin dicatat
5. Selama 10 menit pertama, supaya dicatat data dasar
6. Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit
7. Bila penderita dalam keadaan puasa dari 30 menit pemantauan hasilnya non
reaktif,
Penderita diberi 100 gr glucosa oral, dan dilakukan pemeriksaan ulang 2
jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan)
8. Pemeriksaan uji tanpa beban ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan
individual

Pembacaan hasil uji tanpa beban


Reaktif, bila :
a. Denyut jantung basal 120-160 per menit
b. Gerak janin terutama gerak multipel dan berjumlah 5 gerak dalam 20 menit
c. Reaksi denyut jantung terutama akselerasi pola omega. Pada hasil uji
yang
Reaktif, janin dalam keadaan sehat dan pemeriksaan dapat diulang 1
minggu kemudian.
Pada penderita diabetes melitus pemeriksaan diulang setiap hari

Non-reaktif, bila :
d. Denyut jantung basal 120-160 per menit
e. Variabilitas berkurang atau tidak ada
f. Geraka janin tidak ada, kurang dari 5 gerak dalam 20 menit, dengan M : I
indeks
Kurang dari 1.
g. Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari
luar.

Pada hasil uji yang non-reaktif prognosis janin jelek dan janin dalam keadaan
bahaya, tergantung dari maturitas parunya janin harus segera dilahirkan. Antara hasil
yang reaktif dan non-reaktif ini ada bentuk antara, yaitu decreased reactivity (kurang
reaktif). Keadaan ini interprestasinya sukar, dapat diakibatkan karena penggunaan
obat-obatan seperti : barbiturat, demerol, penotiaside dan metildopa.
Pada keadaan kurang reaktif dan penderita tidak menggunakan obat-obtan,
diajurkan juga pemeriksaan estriol dan PHL, dan ulangan uji tanpa beban dilakukan
setiap hari. Bila aktivitas tidak membaik, sebaiknya dilakukan uji beban kontraksi.

Sinusoidal, bila :
h. Adanya osilasi yang rata pada denyut jantung basal
i. Tidak ada gerak janin
j. Tidak terjadi akselerasi janin dalam keadaan bahaya, didapatkan pada
penderita
dengan Rh-isoimunisasi
Tergantung dari kemungkinannya hidup ekstra uterin janin harus segera dilahirkan.